人工髋关节置换术后翻修的原因分析及假体选择

张利勇

扬州市中医院骨伤科，江苏扬州 225000

人工髋关节置换术后翻修的原因分析及假体选择

张利勇

扬州市中医院骨伤科，江苏扬州 225000

目的 总结人工髋关节置换术后翻修的常见原因和处理经验，对临床假体选择提供理论参考。方法 整群选择该院2010年3月—2015年5月行人工髋关节置换术后初次翻修59例，采用Harris评分术前和术后髋关节功能，随访6～96个月。结果 59例患者行人工全髋关节置换术后翻修的原因：无菌性松动35例 （59.3%），假体脱位14例（23.7%），感染后松动7例（11.9%），髋臼磨损3例（5.1%）。该组患者Harris评分由术前的（35.6±3.2）分上升到术后的（89.8±4.7）分，满意率为93.2%（55/59）。 结论 人工髋关节置换术后翻修的最常见的原因是无菌性松动，术中应根据髋臼磨损情况选择不同的假体类型，有利于翻修术后的临床疗效。

髋关节；人工髋关节置换术；翻修术；髋假体

人工髋关节置换技术是髋关节功能重建的重要方法，已经作为标准而成熟的外科技术广泛应用于治疗髋关节疾病[1]。由于术者技术的掌握情况及手术条件的差异，以及我国人工关节临床应用缺乏相应的规范，再加上我国社会老龄化加重，关节置换数目逐年递增，但术后髋关节假体松动和断裂、骨折、关节脱位及感染的出现，使人工髋关节置换术后翻修率也大大增加，成为困扰临床医生和患者的棘手问题[2]，因此如何降低人工髋关节置换术后的失败率，增加人工关节的使用寿命将是临床医生关注的重点。为了进一步了解人工髋关节置换术后的失败的原因，以及提高医生对人工髋关节置换术后翻修的最常见的原因的认识，该研究总结该院2010年3月—2015年5月行人工髋关节置换术后初次翻修患者59例的临床资料，分析了术后翻修原因和假体选择等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该科2010年3月—2015年5月行人工髋关节置换术后初次翻修患者59例，其中男21髋，女38髋，左髋30例，右髋29例，年龄26～75岁,平均（58.4± 6.3）岁。按病因可分股骨颈骨折29例，骨性关节炎21例，

股骨头坏死9例，根据AAOS分型[3]，髋臼侧骨松动:Ⅰ型15例，Ⅱ型25例，ⅢA型11例，ⅢB型8例;无Ⅳ型和Ⅴ型松动，股骨侧骨松动:Ⅰ型19例，Ⅱ型20例，ⅢA型12例，ⅢB型7例，Ⅳ型1例。初次翻修时间距离手术时间为9个月～10年不等，平均（4.1±1.7）年。59例患者行人工全髋关节置换术后翻修的原因：无菌性松动35例（59.3%），假体脱位14例（23.7%），感染后松动7例（11.9%），髋臼磨损3例（5.1%）。首次使用假体的时间为8个月～13年，平均（62.2±4.1）个月。无菌性松动患者接受人工髋关节置换术后出现髋部疼痛和不能负重，髋关节活动受阻和进行性加重，X线显示假体周围出现透亮带或硬化带，假体发生线性移位或下沉，髋关节周围的骨质吸收，股骨骨质出现溶解。8例感染患者均给予清创冲洗引流术和抗生素治疗，术后3～4个月复发，表现为髋部疼痛和不能负重。无菌性松动，假体脱位，髋臼磨损患者采用骨水泥固定型假体19例，生物固定型假体14例，感染的患者均给予一期骨水泥固定型髋关节置换治疗。

1.2 手术方法

所有患者均选择后外侧入路，将假体周围的增生纤维组织切除并取出假体，并清除骨水泥碎屑，暴露正常的骨质，根据缺损情况不同选择不同的手术方法，轻度缺损患者可调整假体进行处理，中度和重度缺损的患者可进行植骨，也可采取髋臼加强环处理，采用异体骨板结构植骨或股骨髓腔打压植骨，髋臼侧骨松动患者翻修可选择骨水泥固定型假体货生物固定型假体，股臼侧骨松动患者翻修可选择骨水泥固定型广泛涂层假体。对于感染的患者，术前抽取脓液或关节液进行细菌培养和药敏实验，术前2周进行静脉点滴敏感抗生素，术中采用敏感的抗生素盐水、双氧水等反复冲洗感染的组织，行一期翻修术，并将术中切除的肉芽组织送检做药敏实验，以便术后选择合适的敏感抗生素，术后给予敏感抗生素6～8周，术后24～48 h拔出引流管，并给予低分子肝素钙抗凝治疗7 d，骨水泥固定的假体翻修术后3 d，生物学固定的假体翻修术后7 d可拄拐下床行走。

1.3 评价标准

采用Paprosky分型评估骨缺损情况，采用Harris评分评价手术疗效[4]。

2 结果

对59例患者随访6～96个月，平均（47.6±6.5）个月，59例患者术后关节功能恢复良好，2例患者因翻修术后发生感染，但给予抗生素治疗后得到有效控制，未出现下肢深静脉血栓等症状，1例患者出现X线透亮带，但无临床不稳症状，满意率为93.2%（55/59）。39例患者行人工全髋关节置换术后翻修的原因：无菌性松动35例（59.3%），假体脱位14例（23.7%），感染后松动7例（11.9%），髋臼磨损3例（5.1%）。无菌性松动，假体脱位，髋臼磨损患者采用骨水泥固定型假体29例，生物固定型假体19例，感染的患者均给予一期骨水泥固定型髋关节置换治疗。该组患者 Harris评分由术前的（35.6±3.2）分上升到术后的（89.8±4.7）分。

3 讨论

人工髋关节置换术可以有效减少关节疼痛和髋关节的功能重建，解除了很多晚期髋关节病变患者的痛苦[5]。随着人工髋关节置换手术的增多，术后翻修病例也逐渐增多，约占同期置换手术的10%～20%，但术后翻修难度大，翻修效果不如初次髋关节置换术，成为关节外科的重要难题[6]，总结术后翻修原因，选择合适的假体可能为减少人工髋关节置换术后翻修的重要策略。研究发现无菌性假体松动是人工髋关节置换术后翻修的主要原因[7]，本研究结果显示无菌性松动35例（59.3%），假体脱位14例（23.7%），感染后松动7例（11.9%），髋臼磨损3例（5.1%）。无菌性松动占了较大的比例，国内相关研究也证实了无菌性假体松动是人工髋关节置换术后翻修最常见的原因[8]，与本研究观察结果相符合。

人工髋关节置换术后感染最常见的并发症之一，也是导致翻修的重要原因[9]。细菌培养实验发现以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为代表的革兰氏阳性菌是引起感染的主要细菌。当术后给予髋关节引流和抗生素治疗效果未达到预期时可行一期翻修术。假体周围骨折伴假体松动也是引起人工髋关节置换术后翻修的原因之一，研究发现股骨周围骨折发生率达到0.1%～2.1%，非骨水泥型股骨假体植入的患者术后发生股骨周围骨折的概率更大[10]。

对于生物固定型假体，如过大或过小，导致假体与骨床的匹配性较差，使假体与骨质间存在较大缝隙，可引起假体负担不均匀，骨水泥过厚或过薄，也会出现锚固不良，引起无菌性假体松动[11]。对于髋臼假体的选择，

应用非水泥固定翻修率较骨水泥固定髋臼假体的翻修率低，但生物学固定髋臼假体选择应取决于骨缺损的量和部位，但对于活动要求不高，骨质差的老年患者可选择性使用骨水泥假体，可获得即刻的临床稳定。对于股骨假体的选择，随着第三代骨水泥的临床应用，骨水泥假体行股骨翻修的临床疗效不断得到提高，对于股骨峡部不完整、骨质疏松和髓腔扩大的患者可选择长柄的假体，长柄的假体可以穿过股骨薄弱的地方，增加柄的远端与正常股骨干的稳定性[12]。该组无菌性松动，假体脱位，髋臼磨损患者采用骨水泥固定型假体29例，生物固定型假体19例，感染的患者均给予一期骨水泥固定型髋关节置换治疗。随访研究发现临床效果稳定，无严重的不良反应。过去有学者研究发现，随着骨水泥的不断发展，无论对于首次进行全髋关节置换术患者，还是翻修的患者，骨水泥固定型髋关节置换治疗的临床效果均得到显著提高[13]。相比骨水泥固定型的假体，生物学固定型假体的随访时间和应用实践都较短，尽管生物学固定柄假体早期的近端微孔表面可通过股骨近端的填充和匹配达到稳定，但临床上大多数病例很难达到这一要求，大大降低了其临床效果，但如果选择生物型广泛涂层表面翻修假体则可提高假体与骨之间持久的稳定，取得较好的临床效果[14]。

综上所述，术前正确评估骨质是选择生物型股骨假体的重要前提。对于确诊的人工髋关节置换术后失败的患者，评估后需要进行翻修的，应尽早手术，以免出现骨溶解和畸形等，导致更大的骨缺损，增加翻修手术的难度。[参考文献]

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Cause Analysis of Postoperative Revision of Artificial Hip Joint Replacement and Prosthesis Selection

ZHANG Li-yong
Department of Orthopaedics and Traumatology,YangZhou Chinese medicine hospital,Yangzhou，Jiangsu Province,225000 China

Objective To summarize the common reasons for postoperative revision of artificial hip joint replacement and handling experience and they can provide theoretical reference for clinical prosthesis selection.Methods 59 cases of patients who were given first revision of artificial hip joint replacement after operation from March 2010 to May 2015 were selected,their preoperative and postoperative hip joint functions were scored by Harris and they were followed up for 6 months to 96 months.Results The reasons for 59 cases of patients given first revision of artificial hip joint replacement were as follows:35 cases was aseptic loosening(59.3%),14 cases were prosthetic dislocation（23.7%）,7 cases were loosening after infection（11.9%）3 cases were acetabular wear（5.1%）.The Harris score of the group of patients increased from（35.6±3.2）of preoperative to（89.8±4.7）of postoperative,The satisfactory rate was 93.2% (55/59).Conclusion The most common cause of postoperative revision of artificial hip joint replacement is aseptic loosening,it is supposed to choose different prosthesis types according to acetabular wear situation and it is beneficial to improve the clinical curative effect of postoperative revision

Hip joint;Artificial hip replacement;Revision;Hip prosthesis

R687.4

A

1674-0742（2015）12（a）－0096-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.096

2015-09-08）

张利勇（1981.10-)，男，江苏仪征人，本科，副主任医师，研究方向：人工髋关节置换的选择方面。