分级诊疗缘何说易行难？

李亚红

破除“看病难”“看病贵”积弊，分级诊疗势在必行。专家认为，推进分级诊疗，需迈过三道坎：让优质医疗资源留在基层；完善大小医院间转诊机制；理顺大小医院间利益分配机制。

让优秀医生“长”在基层

实行以家庭医生为基础的分级诊疗是国际通行模式。一些地方正在建设“家庭医生”队伍，提倡常见病多发病社区首诊。

“初衷是让每个家庭都有一个医生‘朋友，生病先找‘朋友。”北京市卫生计生委巡视员郭积勇说，“如果确有需要，由‘家庭医生负责分诊转诊到大医院。”

北京推行的“家庭医生式”服务以社区卫生服务团队为核心，居民自愿签约，一个“家庭医生式”服务团队最多签约家庭不超过600户。然而，由于社区医生服务能力和水平问题，影响到“家庭医生”制度的推广。

北大光华卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩说，基层医疗机构普遍存在人员短缺，尤其是高层次人才缺乏的状况。

大医院工作环境、发展前景、工资待遇优于基层医疗单位，对优秀技术人员有吸引力。而社区卫生服务待遇低、社会地位低，对优秀人才缺乏吸引力，人才流失严重。

让患者留在基层，社区要能“接得住”，根本在于提升能力和实力，要让好医生“长”在基层。北京市西城区德胜社区卫生服务中心全科医生高凤娟认为，目前，社区医生晋升指标和比例相对较低，晋升空间有限。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰建议，建立基层小医院与大医院人才培养合作、帮扶机制。比如，采取多点执业、对口支援等方式，让大医院优质资源向基层流动。

完善大小医院转诊通道

让患者分级诊疗，重要的是，患者首诊在基层并能够顺利转诊到大医院。然而，当前除了医联体和对口支援可以由基层医院向大医院转诊外，患者从基层看病再转诊到大医院并不容易。这也是许多患者直接前往大医院看病的主要原因。

大医院应重点解决疑难杂症，按照医改政策，应当接受从基层转诊来的患者。尽管北京市卫计委多次要求，只要是社区转来的患者，大医院不能拒绝。然而，小医院向大医院转诊渠道并不通畅。

记者在北京宣武医院神经内科采访，见到来自河北的患者范海萍。她因腿痛无法站立，在河北医院诊治20天，未查出病因。河北医科大学附属第二医院的医生推荐她到北京宣武医院就诊。

“二院的医生告知，去北京宣武医院找她的老师给看一看。不巧，我和家人从河北到北京得知，要找的那个‘老师出去开会了。”范海萍说，“只得打电话预约其他专家号，可是电话里说最近的‘专家号挂满了，只得找‘号贩子买了一个‘专家号。”

解决“下转上”难题，北京、上海、江西等地探索用医联体的模式。“北京到2016年底将建成50个医联体。”一位专业人士说，“在医联体内部，社区医院和二级医院病人能通过‘绿色通道转到大医院诊治，而大医院需要康复的病人也能转到二级医院或者是社区医院。”

医联体是由几个大医院的“点”带动医联体内基层医疗机构的“面”。医联体由大医院牵手小医院组成，一般由一个三级医院或区域医疗中心（区县医院）作为核心医院牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心。不过，这种医联体一般限于大医院与周围医院的合作。

北京朝阳医院执行院长陈勇说，医联体的另一个重要职能是通过传帮带，将大医院的先进诊疗技术和管理理念带到基层。通过大医院专家到小医院出诊等形式培养基层医务人员，让他们自身逐渐强大。

北京市医改办原主任韩晓芳认为，应分别明确一级、二级和三级医院的功能定位，压缩大医院普通门诊量，通过绩效考核、财政补偿、医疗服务价格调整等，引导大医院注重疑难杂症的诊治。让大医院更多地接诊从基层转诊来的病人，并建立相应的“绿色通道”。

理顺大小医院利益分配机制

分级诊疗不健全，患者无序就医，还体现在大医院大小疾病“通吃”，导致城市二级医院和基层医疗卫生机构“吃不饱”，资源闲置。接受采访的多家公立医院院长认为，分级诊疗事实上就是分钱，转诊就是转钱。其中主要原因是，大医院的收入结构分三块：财政拨款、医疗服务收费、以药补医。

“政府投入只占医院整个运营成本的12%至13%。”陈勇说，“这也就是说，大部分费用要靠医院通过服务患者去挣。”

医改专家调查发现，北京、上海等城市大医院三成以上的患者是得了慢性病来定期开药的，如果真正建立起分级诊疗，大医院的病人数量会大幅分流。

一位医改专家直言，现在门诊依然是大医院重要且稳定的收入来源。在利益机制调整没有明确的情况下，没有哪家医院敢放弃门诊。

记者采访发现，经济杠杆引导患者首诊在基层虽有一定作用，但这种吸引力较弱。“医保政策引导支持力度还不足。”北京市卫生计生委副主任钟东波说，“北京市现有医保政策对患者采取自由流动、自由选择医疗机构的政策，对优先选择社区卫生机构的引导力度不足。”

浙江大学医学部附属邵逸夫医院常务副院长蔡秀军认为，引导分级诊疗要发挥医保的杠杆作用，拉大不同等级医疗机构和异地就医的报销比例。