替罗非班不同给药方式对STEMI患者急诊PCI效果的影响

替罗非班不同给药方式对STEMI患者急诊PCI效果的影响

潘港1，徐细平1，冯小坚1，龙胜春1，赵建华1，张煦斌1，卢拥华1，李正在1， 张智伟2

(1岳阳市一人民医院，湖南岳阳414000；2广东省人民医院)

摘要：目的探讨替罗非班不同给药方式对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊冠脉介入治疗(PCI)临床效果的影响。方法选择STEMI行急诊PCI患者96例，随机分为A组27例、B组39例、C组30例。三组均行急诊PCI、血栓抽吸术联合替罗非班治疗， A组替罗非班静脉注射，B组替罗非班普通冠脉口注射，C组替罗非班改良冠脉注射。比较三组住院期间再灌注心律失常发生率、校正TIMI帧数(CTFC)、心肌染色分级(MBG)、术后24 h血肌钙蛋白I(cTnI)峰值以及出院后1个月行心脏超声检查左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)，记录住院及随访期间主要不良心血管事件(MACE)发生情况。结果C组再灌注心律失常发生率、CTFC、cTnI低于A、B组 (P均< 0.05)，MBG、LVEF、LVEDD高于A、B组(P均<0.05)。出院1个月后随访，三组均未出现新发心肌梗死及再次血运重建等MACE。结论 替罗非班改良冠脉注射对STEMI患者急诊PCI效果优于传统的静脉注射及普通冠脉口注射。

关键词：急性ST段抬高型心肌梗死；替罗非班；急诊PCI；给药途径

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.014

中图分类号：R542.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)41-0038-03

收稿日期：(2015-08-02) (2015-06-21)

急诊冠脉介入治疗(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗的首选方法。临床报道，急诊PCI中有13%～40%患者发生无复流或慢血流现象[1]。慢血流或无复流现象的发生不仅延长了手术时间，而且可以导致血流动力学不稳定，严重影响了STEMI患者的近期治疗效果和远期预后，并且使STEMI患者的病死率升高。临床上常用血栓抽吸或血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(如替罗非班)防治急诊PCI无复流或慢血流现象[2，3]。有报道显示，STEMI的急诊PCI过程中，应用冠脉内注射替罗非班，与常规静脉注射比较，能够更有效改善心肌微循环，且安全性高[4～6]。为此，本文比较PCI术前改良冠脉注射替罗非班同常规静脉注射及冠脉口注射对急诊PCI疗效的影响，探讨替罗非班不同给药方式对STEMI患者的治疗效果。

通信作者：张智伟

1资料与方法

1.1临床资料2012年7月～2014年12月就诊岳阳市一人民医院STEMI患者96例，男77例、女19例，年龄40～79(65.12± 8.98)岁。入选患者均符合中华医学会心血管病学分会2010年制定的急性STEMI诊断及治疗指南中的诊断标准。排除标准：年龄>80岁；急性心肌梗死出现机械并发症(如室间隔穿孔、乳头肌断裂等)及心源性休克患者；有己知抗血小板药物过敏或其他药物过敏史；3个月内有消化道溃疡史；有应用替罗非斑的禁忌证；溶栓后补救性PCI患者；冠状动脉旁路移植术后患者；严重肝肾功能不全患者；急诊冠脉造影提示复杂多支病变、左主干病变未能成功实施PCI治疗的患者。96例随机分为A组27例、B组39例、C组30例。患者术前均签署知情同意书，临床方案获得本院伦理委员会讨论通过后实施。

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1.2治疗方法患者在诊断明确后立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，并迅速完成体格检查及心电图、血常规、血生化、凝血功能等相关检查，明确无手术相关禁忌证，迅速送入心导管室进行急诊PCI。三组患者替罗非班分别应用不同方式注射。A组静脉注射：PCI术前30 min外周静脉推注负荷剂量替罗非班10 μg/kg，2 min内推注完毕，随后以6 μg/(kg·h)的速度静脉泵入替罗非班，维持24～36 h。B组普通冠脉注射：置入指引导管后，冠脉口推注替罗非班10 μg/kg，2 min内推注完毕，随后以6μg/(kg·h)的速度静脉泵入替罗非班，维持24～36 h。C组改良冠脉注射：导丝通过病变后，送入血栓抽吸导管至罪犯血管远端注入替罗非班10 μg/kg，2 min内推注完毕，随后以6 μg/(kg·h)的速度静脉泵入替罗非班，维持24～36 h。患者术后均给予阿司匹林100 mg/d长期服用，氯吡格雷75 mg/d至少服用12个月，低分子肝素4 100 U每12 h 1次皮下注射3～5 d。患者均按AMI临床路径要求给予ACEI、β-受体阻滞剂、硝酸酯类及他汀类等药物(有禁忌者除外)。住院时间12～16 d。

1.3观察指标观察三组手术期间再灌注心律失常发生情况，如窦性心动过缓(心率低于45次/min)、窦性停搏、Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞、室性早搏(频发室早、多源性室早)、室性心动过速(加速性室性自主心律和阵发性室性心动过速)、心室颤动。记录三组校正的TIMI帧数(CTFC)、心肌染色分级(MBG)、术后24 h血肌钙蛋白I(cTnI)值。出院后1个月行心脏超声检查左室射血分数( LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)，记录住院及随访期间主要不良心血管事件(MACE)发生情况。出院后每周电话随访，出院1个月时门诊随访。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件；计量资料以±s表示，组间比较用单因素方差分析，多重比较方差齐时用LSD-t检验，方差不齐时用Dunnett-t检验；计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组再灌注心律失常发生情况A组发生再灌注心律失常20例，发生率74.07%；B组发生再灌注心律失常27例，发生率69.23%；C组发生再灌注心律失常15例，发生率50.00%；C组同A、B组相比，差异均有统计学意义(P均<0.05)，A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2三组CTFC 、MBG及血cTnI值比较见表1。

表1　三组CTFC 、MBG及血cTnI值比较( ± s)

表1　三组CTFC 、MBG及血cTnI值比较( ± s)

组别nCTFC(个)MBG(级)cTnI(ng/mL)A组2729.54±3.892.44±0.708.21±3.43B组3928.46±3.582.59±0.647.82±5.17C组3024.90±2.87*2.90±0.31*5.63±2.32*

注：与A组和B组相比，*P<0.05。

2.3三组LVEF和LVEDD测定结果出院1个月后门诊随访，共87例完善心脏超声心动图检查，三组LVEF及LVEDD测定结果见表2。

表2　三组LVEF和LVEDD测定结果比较( ± s)

表2　三组LVEF和LVEDD测定结果比较( ± s)

组别nLVEF(%)LVEDD(mm)A组2347.57±6.0753.61±4.86B组3547.94±5.9352.80±5.40C组2952.38±6.16*47.41±5.51*

注：与A组和B组相比，*P<0.05。

2.4三组MACE发生情况A组1例患者出院前发生心源性猝死。余患者在住院及随访期间均未出现新发心肌梗死、再次血运重建、脑卒中及死亡等MACE。

3讨论

STEMI患者急诊PCI开通血管的成功率在90%以上。但是，由于冠脉内微小血栓形成或介入操作斑块脱落导致远端血管栓塞常会产生无复流或慢血流现象，或者心肌梗死相关冠脉虽然开通，但心肌灌注却未完全成功，梗死区域仍处在微循环缺血状态，从而导致心律失常、心功能减退等远期并发症影响左室功能恢复及临床预后[7～10]。

替罗非班是一种非肽类、短效高选择性的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，它可以减轻病变血管的血栓负荷，并且对红、白血栓均有拮抗作用，使血流明显改善，防止血小板血栓形成，改善无复流，降低心脏复合终点心血管事件发生率。替罗非班的半衰期为2 h，它起效非常快，通常在给药5 min后对血小板的抑制作用即可以达到96%。但是关于替罗非班的给药时机和给药方法目前仍存在争议。de Luca 等[11]研究表明，与到达导管室后给药相比，急诊PCI前常规给予血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂阿昔单抗临床获益不明显，反而增加了出血的风险，因此在院前应用血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂可能并没有带来更多的临床获益。冠脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识指出：建议常规静脉使用替罗非班给药，也可冠脉内给药；冠脉内给药通常在造影后置入支架前，在导丝通过病变后或球囊扩张前，可通过引导管或造影导管给药[12]。

静脉注射替罗非班需要一定时间才能到达冠状动脉发挥作用。在此过程中，药物可能出现代谢失活、蛋白质吸附、体液稀释导致药效下降等。相比而言，冠脉内注射药物能够在短时内即可达到高浓度，且作用速度较外周静脉快速。然而，按照我国专家共识冠脉内给药时罪犯血管TIMI血流仍为0级，药物难以直接到达最需要较高药物浓度的罪犯血管床远端。为了远端缺血的心肌能够得到更好再灌注，本研究提出了一种改良的冠脉注射方法，即运用血栓抽吸导管在罪犯血管远端进行替罗非班的冠脉内注射，可使药物最充分地进入小血管床，减少了PCI造成的血栓碎块，局部微循环药物浓度高，作用更强，因而可减少慢血流甚至无复流的现象，减少了再灌注损伤，改善了远端微循环血运。同时，我们将替罗非班冠脉内注射用于AMI患者急诊PCI术中无复流的治疗也取得较好疗效，尤其是运用在罪犯冠脉远端注射替罗非班治疗无复流现象能明显改善即刻冠脉血流。改良冠脉内注射替罗非班的方法再灌注前就在冠脉远端血管床、冠脉微循环内注射了替罗非班，可以在缺血的心肌微循环内占据血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合位点，减少了血小板的聚集，减轻了内皮细胞的损害；通过改善微循环障碍，减少了无复流的发生。与静脉注射和常规冠脉注射替罗非班相比，改良的冠脉注射给药方式获得了更好的CTFC、心肌MBG，且术后心电图示ST回落、血cTnI值改善效果更佳。

PCI后再灌注有效的标志之一是发生再灌注心律失常，严重再灌注心律失常时往往伴有血流动力学障碍，处理不及时可以导致休克、心衰甚至术中或术后死亡。本研究表明，急诊PCI过程中大部分患者都出现了再灌注心律失常，但是不同组之间有差异。再灌注心律失常最常见的是室早及窦性心动过缓，发生这两种心律失常时一般都没有血流动力学异常，但是窦性停搏、室速、室颤等严重心律失常往往有明显的血流动力学障碍甚至伴有阿斯综合征的发生，处理稍有延缓可能就会导致患者死亡。本研究C组再灌注心律失常明显减少、这可能与缺血心肌应用替罗非班后心肌细胞的钙超载减轻及氧自由基减少，再灌注损伤减轻有关，提示应用改良的替罗非班注射能减少患者术中、术后病情恶化的风险。 此外，替罗非班3种给药方式患者均未出现新发心肌梗死、再次血运重建、死亡及脑卒中等MACE，提示改良冠脉注射不会引起MACE发生率的上升，随访1个月后改良冠脉注射组患者左室收缩功能较其他两组也有较大改善。

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