臂丛神经损伤的分型与手术方案

顾玉东

臂丛神经损伤为现代社会常见创伤。据上海华山医院手外科不完全统计，20世纪70年代(改革开放前)臂丛神经损伤年手术约400人次，而2010年全年臂丛神经损伤手术已达4 000人次。经过40年的努力，我国臂丛神经损伤的诊治已从大城市大医院普及到中小城市的县级及区级医院。近30年臂丛神经损伤也成为国际创伤领域的热门课题。自1989年第一届国际臂丛神经研讨会在瑞士洛桑召开以来，每年的国际性或地区性手外科会议、周围神经会议中都有臂丛神经的专题，各国学者与医生介绍诊治方面的新技术、新经验和新理论，从而使臂丛神经损伤诊治处于“百花齐放”的状态。在这种形势下，如何为每一位患者选择最佳手术方案，成为当前临床医师迫切关心的问题。上(中)下型临床最为常见，约占60%；下(中)干型，此型临床少见，约占5%～10%；全臂丛型，此型约占20%～30%。上述三型均为锁骨上臂丛损伤。锁骨下臂丛损伤统称为束支型，临床较少见，约占5%～10%(表1)。

表1 臂丛神经损伤的分型及手术方案

臂丛神经不同损伤类型的术式(1)～(22)

一、臂丛上(中)干型术式

(一)C5、6根性撕脱术式(1)

1．同侧C7→上干。

2．副神经→肩胛上神经。

指征：①病程短<6～9个月；②背阔肌、肱三头肌及伸肘伸腕肌力>M4；③锁骨部无病变。

(二)C5、6根性撕脱术式(2)

1．尺(正中)神经部分束→肌皮神经。

2．副神经→肩胛上神经。

3．桡神经肱三头肌肌支→腋神经前支。指征：①病程长；②锁骨部有病变；③同侧C7损伤。

(三)C5、6根性撕脱术式(3)

1．膈神经→上干前股。

2．副神经→肩胛上神经。

3．颈丛运动支→上千后股。

指征：①病程短<9个月；②锁骨部无病变；③术中检测C7有病变；④年龄>5岁、<50岁。

(四)C5、6根性撕脱术式(4)

1．膈神经(进胸)→肌皮神经肌支。

2．副神经→肩胛上神经。

3．颈丛运动支→上干后股。

指征：①病程长>9个月，肌电图检测仍有运动电位；②锁骨部或锁骨下部有病变者。

(五)C5～7根性撕脱术式(5)

1．膈神经→上干前股。

2．副神经→肩胛上神经。

3．肋间神经3、4→腋神经。

指征：①病程短<9个月；②锁骨部无病变；③年龄>5岁、<50岁；④颈丛神经不能用。

(六)C5～7根性撕脱术式(6)

1．尺神经(部分束)→肌皮神经(OberHn术式)。

2．副神经→肩胛上神经。

3．肋间神经神经3、4→腋神经。

指征：①病程短>9个月；②膈神经不宜应用；③锁骨部或锁骨下部有病变者；④桡神经有损伤者。

(七)C5～7根性撕脱术式(7)

1．肋间神经5～7→肌皮神经。

2．副神经→肩胛上神经。

3．肋间神经3、4→腋神经。

指征：①病程短<9个月；②膈神经不宜应用；③锁骨部有病变者；④颈丛神经不能用；⑤下干可疑病变．不能用Oberlin术式者。

二、臂丛下(中)干型术式

(一)C8、Tl根性撕脱术式(8)

同侧C7→下干。

指征：①同侧C7正常；②病程短<9个月。

(二)C8、T1根性撕脱术式(9)

1．肌皮神经肱肌肌支→正中神经主干后l/3束组(屈指肌束组)。

2.旋后肌肌支→骨间后神经。

指征：①病程长短均可适用；②肌肉无严重病变及萎缩者。

(三)C8、Tl根性撕脱术式(10)

1．膈神经(进胸)或肋间神经→正中神经主干。

2．肋间神经→尺神经主干。

指征：①锁骨部有并病变；②病程长>9个月；③年龄5～50岁者。

(四)C8、T1根性撕脱术式(11)

健侧C7→尺神经(一期)→正中神经主干(二期)，或健侧C7(神经移植、椎前路移位)→患侧下干或正中神经主干。

指征：①病程短；②同侧C7有病变。

(五)C7、8、Tl根性撕脱术式(12)

1．肌皮神经肱肌肌支→正中神经主干后1/3束组。

2．肌皮神经皮支→正中神经主干中1/3束组。

3．旋后肌肌支→骨间后神经。

指征：①病程长短均可；②肌肉无严重病变与萎缩者；③同侧C7有病变。

(六)C7、8、Tl根性撕脱术式(13)

健侧C7→尺神经(一期)→正中神经内侧头(二期)，或健侧C7(椎前路移位)→患侧下干。

指征：病程短<6个月。

(七)C7、8、T1根性撕脱术式(14)

肋间神经(运动支)→正中神经内侧头，肋间神经(感觉支)→正中神经外侧头。

指征：病程<1年。

三、全臂丛型术式

(一)C5～8根性撕脱术式(15)

1．膈神经→上干前股。

2．副神经→肩胛上神经。

3．颈丛运动支→上千后股。

4．肋间神经→桡神经主干(包括肱三头肌肌支)。

指征：①病程短<9个月；②锁骨部无病变。

(二)C5～8根性撕脱术式(16)

1．膈神经(进胸)→肌皮神经肌支。

2．副神经→肩胛上神经。

3．颈丛运动支→上千后股。

4．肋间神经→桡神经主干(包括肱三头肌肌支)。

指征：①病程长>9个月；②锁骨部或锁骨下部有病变。

(三)C5～8根性撕脱术式(17)

1．尺神经部分束、正中神经部分束→肌皮神经肌支×2支。

2．副神经→肩胛上神经。

3．颈丛运动支→上干后股。

4.肋间神经一桡神经主干(包括肱三头肌肌支)。

指征：①膈神经病变；②病程长>1年；③锁骨部有病变者；④年龄>5岁、<50岁不宜进行膈神经移位者。

(四)C5～8、T1根性撕脱术式(18)

1．膈神经→上千前股。

2．副神经→肩胛上神经。

3．颈丛运动支→上千后股。

4．肋间神经→桡神经主干(包括肱三头肌肌支)。

5．健侧C7→尺神经(一期)→正中神经(二期)。

指征：①病程短<9个月；②锁骨部无病变。

(五)C5～8、T1根性撕脱术式(19)

1．膈神经(进胸)→肌皮神经肌支。

2．副神经→肩胛上神经。

3．颈丛运动支→上干后股。

4．肋间神经→桡神经主干(包括肱三头肌肌支)。

5.健侧C7→尺神经(一期)→正中神经(二期)。

指征：①病程长>1年；②锁骨部或锁骨下部有病变。

(六)C5～8、T1根性撕脱术式(20)

1.膈神经→上千前股。

2．副神经→肩胛上神经。

3．健侧C7(椎前路移位)→患侧下干。

4.肋间神经→桡神经主干及肱三头肌肌支。

指征：①病程短；②年青患者。

(七)C5～8、T1根性撕脱术式(21)

1．健侧C7前股→患侧上千前股(肌皮束)。

2．健侧C7后股→患侧下干前股(正中神经内侧头)或健侧C7→正中神经。

3．副神经→肩胛上神经。

4．肋间神经→桡神经主干及肱三头肌肌支。

指征：①膈神经损伤；②年龄<5岁或>50岁不宜进行膈神经移位者。

(八)C5～8、T1根性撕脱术式(22)

1．健侧C7前股→C6根远断端。

2．健侧C7后股→C8根远断端。

3．副神经→肩胛上神经。

4．肋间神经→桡神经肱三头肌肌支或桡神经主干。

指征：①病程短；②膈神经不宜应用者。

四、几点说明

1．上述术式按排序选择先后。

2．影响手术效果的因素除年龄、病情、病程外，动力神经的质量是手术成功的关键。

3．臂丛神经损伤的治疗是综合治疗、心理治疗、药物治疗、康复治疗，均应放在与手术治疗同等重要的地位。