基于时限管理的急诊重点病种入院前处置关键路径研究

李扬 冷俊岭 马克杰 王建 雎胜勇

急诊救治工作是综合医院医疗业务工作的重点内容之一。根据医院规模和急诊资源的不同，医院急诊科分为依赖型急诊、支援型急诊和自主型急诊三种模式。多数三级综合医院为支援型急诊模式[1]，即急诊科人员相对固定或大部分固定，能独立完成一定量的普通医疗任务，但危重病症的专科诊治能力较为欠缺，对急诊手术、急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)、脑血管病介入溶栓等指征掌握不到位，专病救治能力受到一定限制。

根据国家卫生和计划生育委员会《三级综合医院评审标准(2011版)》，三级医院应建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范[2]。而在支援型急诊运作模式下，不可能要求所有急诊医师对以上重点病种的救治水平达到同质化。因此，需要设计急诊与专科的联动机制，采取急诊医师与专科医师配合救治的模式，提高急诊重点病种的救治水平。

一、急诊重点病种处置现状

(一)专科医师综合处置能力不及急诊专科医师

由于急诊专科医师人力资源不足，所缺的急诊急救人才只能由其他专业科室派人支援。专科医师往往知识面较为狭隘，不能掌握其他非本专业病种救治的前沿知识[3]，在对危重症的实际诊疗过程中往往只能起到“初步处理”和“分诊”的职能，容易造成危重疾病救治的延误。以2014年1至12月扬州市三家大型综合医院不同医师对117例急性脑卒中患者的处置为例，急诊专科医师的处置时间明显短于一般内科专科医师(表1)。

表1 不同专科首诊医师各处置节点平均耗时(min)

(二)专科治疗前病情评估时间偏长

由于急诊专科医师和非相应专科医师对急诊手术、急诊PTCA、脑血管病介入溶栓等专业性较强的知识掌握不足，导致如脑卒中、急性心肌梗死等患者不能在较短时间内完成术前评价和准备，以致多数检查、评价工作是在患者转运至病房后方能完成，以致延误急诊溶栓或手术的时间，专病救治受到一定限制。以笔者医院为例，脑卒中发病后6 h内新发患者，此期间为收治的黄金时间，单病种质控要求45 min内应完成神经功能缺损，美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分及相关病情评估工作。笔者对扬州市大型综合医院调查的117例急性脑卒中患者的研究中,急诊医师仅对55.4%的患者进行神经功能评价(NIHSS、GCS评分)；全部患者中，在1 h内完成CT检查的占77%；完成血常规、凝血功能、血生化检查的仅占46%；完成心电图检查的占38%；无一例在1 h内完成溶栓前所有检查；无一例在45 min内全部完成以上项目。

(三)多科室衔接流程不畅

部分科室不能充分认识急诊工作的多科性特点，涉及抢救、会诊、较大的手术仍响应不够积极，或担当意识差，存在互相推委现象，效率较低，造成急诊不急，甚至延误抢救，导致医疗纠纷[4]。急诊诊疗的顺畅与否与医辅科室的响应程度密切相关。检验科不能做到优先检查，心电图、超声不能及时完成床边检查，影像检查等候时间或报告时间过长等均可能降低急救速度，影响救治效果。

二、基于时限管理的急诊重点病种入院前处置路径设计

(一)专科病情评估前置

根据急诊重点病种治疗前评估内容要求，并结合医院自身管理特点，将各急诊重点病种治疗前紧急评估内容(评分、检查等)固定化、程式化，(如急性心肌梗死患者必须在急诊进行心电图、凝血功能、血常规等检查，进行心肌梗死溶栓治疗危险评分(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)评分，给予甘油三酯、阿司匹林、替格瑞洛治疗；急性缺血性脑卒中患者必须在急诊进行头颅CT、凝血功能、血常规等检查，进行NIHSS、GCS评分等，将此工作前移至抢救室，由急诊医师完成，以节约无效等候时间。各医技科室应积极配合急诊绿色通道管理，尽快完成检查、检验，并以危急值形式发送报告。

(二)急诊医师救治能力同质化管理

设置急诊重点病种诊治规范流程，明确必备病情评估项目、必备检查内容，并印制培训手册，利用急诊医师上岗前培训进行宣贯。同时制作表格式急诊重点病种抢救病历记录，融入标准诊治要求，以达到急诊专科医师和急诊轮转医师对急诊重点病种处置的同质化。

(三)处置时限的控制

开辟急诊重点病种诊治绿色通道，实施先检查后缴费，医技科室优先检查，减少排队等候时间。对各病种处置关键诊疗技术行为时间点进行合理安排，如病情评估、辅助检查、专科会诊、转运等。要求医师在规定时限内完成相应工作，以缩短救治时间[5]。

(四)加强不同科室间的衔接配合

医院建立“脑卒中救治绿色通道”等急诊重点病种的快速救治流程，并加强预检分诊工作，对急诊重点病种中符合濒危患者和危重患者的立即启动“急诊绿色通道”，医务人员予以优先处置。对于急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等急诊重点病种患者，除现场抢救外，应立即联系相应专科医师到抢救室急会诊，协助在抢救室进行病情评估和术前准备，并在完成相关检查和患者知情同意手续后，将患者直接护送至介入室或手术室，以节约救治时间[6]。

(五)基于专病的急救物资储备

医院抢救室可建立“专有病种急救包”，根据常见急救病种做好对应救治药品、耗材等物资的储备。医院可建立急诊重点病种的专用表格式抢救病历，对各急诊医师医学处置行为(如紧急用药、评估内容、检查项目等)作出书面提醒，以达到入院前处置措施的全面性。为做好床位管理，应要求骨科、心胸外科、神经外科等创伤科室以及急诊量较大的心内科、神经内科、呼吸内科等科室须保留2～3张急诊床位应急。

三、结果

本研究组对2015年10月至2016年3月实施基于时限管理的急诊重点病种入院前处置路径管理后，急性缺血性脑卒中、急性心肌梗死两个重点病种救治关键诊疗技术实施情况及完成时间均有改善，见表2，3。

表2 实施基于时限管理的急诊重点病种入院前处置路径管理前后急性缺血性脑卒中关键诊疗技术实施情况

注：NIHSS评分为美国国立卫生研究院卒中量表评分，GCS为格拉斯哥昏迷评分

表3 实施基于时限管理的急诊重点病种入院前处置路径管理前后急性心肌梗死关键诊疗技术实施情况

注：TIMI评分心肌梗死溶栓治疗危险评分

三、结语

制订急诊重点病种入院前规范化处理流程，结合自身医院特点制订标准检查、评估及处置路径，并对急诊岗位医师进行相关培训，有利于缩短相关危重症处置时间，提高救治效率。充分利用急诊绿色通道政策，从医院层面干预协调，加强科室间协作，并对急诊重点病种重要诊疗环节的时限加以控制，可以缩短患者检查、处置时间，有利于下一步诸如溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)等技术的开展[7]。应针对综合医院人力资源情况、知识储备情况、原有诊疗流程等进行急诊重点病种入院前处置流程设计，逐步优化流程，缩短处置时间，规范处置行为。

1 张劲松，刘强晖，徐鑫荣.江苏省急诊医学发展现状调查分析[J]．中华急诊医学杂志，2010，19(5):548-550.

2 国家卫生计生委医政医管局.三级综合医院评审标准(2011版)[EB/OL].(2011-04-22)[2016-5-19].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b98329ec713a4e8d812b23a56d13f94f. shtml.

3 徐绍光．医院急诊急救管理的现状及对策研究[J]．医学美学美容，2014,2(2)：463.

4 罗洪文．医院急诊急救的管理问题与对策分析[J]．医药前沿，2012,2(3)：33-34.

5 孙远新，刘义德.急救中心实施院前院内一体化救治的探讨[J]．中国医师杂志，2012，2(z2)：123-124.

6 吕传柱，张海涛，张伟，等.探索符合国情的急诊流程设计[J]．实用医院临床杂志，2012,9(1)：6-11.

7 黄继义，童绥君，杨成彬，等．急诊重点病种绿色通道管理模式探讨[J]．福建医科大学学报(社会科学版)，2008,9(4)：47-49.