三峡大学人民医院2011-2013年3376例门急诊退药分析及对策

·医院药学·

三峡大学人民医院2011-2013年3376例门急诊退药分析及对策

奚炜，王凤蝶，夏悦，金桂兰*(三峡大学人民医院药学部，湖北宜昌 443000)

[关键词]退药；门急诊；药事管理

[中图分类号]R954[文献标志码]B

DOI：10.5428/pcar20150222

作者简介奚炜(男)，硕士，副主任药师.

[收稿日期]2014-05-12

E-mail：xiwei1976@hotmail.com

*通信作者(Corresponding author)：金桂兰，E-mail：Jin_gl@163.com

药品是一种特殊的商品，为了保证其质量和安全，卫生部、国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部2011年1月30日颁布的《医疗机构药事管理规定》第二十八条明确规定：“除了质量原因外，药品一经发出，不得退换”。然而在实际工作中，要完全严格执行这一规定很难。三峡大学人民医院考虑到减轻病人经济负担、减少医患纠纷等因素，对退药政策的执行较宽松。近年来，随着医院门急诊量、药品品种及规格不断增多，病人对药品使用的诉求上升，医院退药现象日益严峻。这不仅给病人的用药安全带来隐患，加重了药学人员的日常工作量，也给药品管理工作带来严重困扰[1，2]。作者对本院2011-2013年的退药数据进行统计分析，了解退药的现状和特点，探讨降低退药发生率的对策。

1资料和方法

1.1本院的退药管理规定本院门急诊药房规定药品一经发出，原则上不予退换。存在药品质量问题、发生药物不良反应(ADRs)等特殊情况时，由医师开具退药申请单并签名，注明退药原因、退药品种和数量，药师双人审核后，方可办理退药手续。不能办理退药的情况为：(1)特殊管理类药品；(2)药品发出时间超过7 d；(3)药品已拆包、拆零或外包装损坏；(4)病人未遵医嘱服用余留的药品；(5)不能提供药品发票；(6)与病历、处方不相符的药品；(7)中药饮片；(8)退回药品与医院采购药品批号不一致；(9)医院自制制剂。门急诊药房定期对退回的药品进行清点、统计。每季度、每年度对退药频率、品种、涉及科室等项目进行统计，将结果反馈给医务部门以便考核。对于各类不合理用药导致的退药，将结果汇总后上交医院经济管理办公室，由处方医师承担相应的经济责任，在每季度的药事管理与药物治疗委员会会议上对退药情况进行通报，并且将结果发布到院内药讯上。

1.2方法本院修订的退药管理规定于2011年1月开始执行。作者收集了本院2011-2013年门急诊退药申请单共计3376份，每张退药申请单均标明退药科室、退药医师、所退药品的品种、剂型及退药原因等信息，用Excel软件进行统计分类。

2结果和分析

2.1总体退药情况本院2011、2012和2013年门急诊退药处方数分别为950、1125、1301张，分别占当年处方总数的0.16%、0.17%和0.18%。退药处方数年均增长率17.02%，高于处方量的年均增长率8.16%，可见退药工作面临的形势严峻。

2.2退药原因收集的3376份退药申请单中，退药原因包括发生ADRs；医师因素包括门急诊病人转为入院治疗、改变治疗方案、重复开药；病人因素包括拒绝用药、疗效不佳、病情好转等；其他原因包括药品包装破损、无理由退药等，具体见表1。由表1可见，因ADRs导致的退药最多，占所有退药处方的39.85%，其次为病人因素和医师因素。经过干预后，医师因素导致的退药率逐年下降，但是病人因素导致的退药率却逐年上升。

表1　门急诊药房退药情况统计

ADRs导致的退药率最高，这是一个相对刚性的因素，与医疗机构所用药品的属性及用药习惯相关，3年来其退药率基本保持不变。其中抗菌药物注射剂的退药率又位居第一，此现象与我国现在门急诊的用药习惯有关，即注射剂、抗菌药物过量使用。经过3年的抗菌药物专项治理，取得了显著成效，但是门急诊抗菌药物的使用率仍需降低，应进一步规范抗菌药物合理使用。

退药原因其次为病人因素，包括病情好转、病人家中有药、拒绝用药等。病人因各种原因要求退药，其中很大部分并不符合退药管理规定，但医师为了减少医患矛盾，并没有向病人充分解释，对此类退药没有严格把关，随意批准。药学部门有职责拒绝不合理退药，但窗口工作量太大，没有足够的人力和时间来处理所有此类纠纷，只能同意病人的退药要求，给后续的药品安全管理带来了额外的风险。病人的用药依从性差一直是临床的难题，目前大门诊模式下的病人数量多，同时医患关系不佳，本院在用药教育和医患沟通上做了许多工作，但降低不合理退药的效果不理想，由病人用药依从性差导致的退药率呈现上升的趋势。

退药原因中医师因素包括门急诊病人转住院治疗、改变治疗方案、开错药等。儿科病人的病情变化较大，改变治疗方案的情况较多，有许多儿科病人在治疗中途转为住院，同时儿科病人自身抵抗力差，易发生ADRs，导致退药率较高。急诊科的病人病情不稳定，治疗后期存在转住院或提前出院的情况，医师开具的药品较多不能继续使用，导致退药率居高不下。简易门诊和慢性病门诊的医师因为专业局限、面对较多的易混淆药品、与老年病人沟通障碍等问题，开药错误的情况时有发生，此类退药不在规定范围内，但是属医院方的过失，病人的退药要求最终会被满足。这类退药通过强调退药规定、对医师进行专业考核及药学教育，比例呈下降趋势。

2.3退药剂型本院2011-2013年所退药品按口服剂、注射剂、外用制剂分类。其中注射剂退药率最高，为61.48%，其次为口服药，为22.12%，3年来这两种剂型药品的退药率有所下降，但外用制剂的退药率从12.41%上升到了20.00%，呈明显上升趋势。注射剂退药处方占所有注射剂处方0.48%，口服制剂为0.05%，外用制剂0.14%，注射剂型是最易发生退药的药物剂型。

注射剂退药率最高，作者认为部分原因在于病人希望治疗起效快，误认为不输液就是医师未重视病情，在此情况下，医师因自身判断或迎合病人的要求，无指征使用注射剂，感冒发烧、轻度感染等病例实际上只需要口服药就可以治愈。3年来外用药的退药率呈逐年上升趋势，上升的原因是外用洗剂的退药率过高。医师过多给病人开具各类外用洗剂，而病人认为洗剂价格高、数量过多、疗效不确切、可以在社会药房购买，这些原因导致外用洗剂的退药率上升。

2.4退药科室本院2011-2013年以儿科的退药率最高，占27.57%，其次为内科、急诊科、耳鼻喉科、妇产科和皮肤科。3年来妇科和皮肤科的退药率呈明显上升趋势，其原因主要是超疗程开具过量药品，特别是栓剂、洗剂、软膏剂等外用制剂，部分病人在治疗时间内使用不完而申请退药。

3讨论

3.1干预存在的问题不合理退药在我国的医疗机构中广泛存在，近年来虽然得到逐步重视，但情况并无根本好转，需要进行有效干预。本院制定了详细的退药管理规定，但在执行中效果不尽人意。医师为了避免医患矛盾，对退药的审查很宽松，不愿与病人多沟通以提高其用药依从性，仅以减少医疗纠纷和投诉为首要目标，从而使退药导致的安全隐患全部由药品调剂部门来承担。药品调剂部门作为药品的直接管理者及退药的最终审核者，处于两难的地位，一方面是放松审核承担更大的安全隐患，另一方面是严格审核却要处理更多的纠纷和投诉。本调查结果显示，本院3年来的退药率逐年上升。

对于医院出台的退药管理规定及相应的考核，医师会有意识地规避。例如，ADRs导致的退药不会列入考核，少数医师会在退药原因中随意填写ADRs来躲避药房审核及医院考核。医院管理部门还没有意识到退药工作的严峻性和重要性，将主要精力放在减少医患纠纷和病人投诉方面，对于退药率上升缺乏强有力的干预措施。退药工作仅靠药学部门的管理和努力，收效甚微。病人用药依从性差是导致退药率上升的主要因素，改善这一情况需要医院各部门通力合作。医师因治疗方案变更或处方因素造成的退药可以通过考核加以遏制，但是病人依据自己的经验和知识不依从用药方案却很难通过医疗机构的努力快速见效。

3.2干预措施的完善对退药进行干预是一个系统工程，一方面需要对医师和病人宣传不合理退药的危害，通过药学教育提高其用药依从性，减少病人的主动退药行为；另一方面，在医疗机构内进行退药干预不只是药学部门的责任，而应该在医疗委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医务部门联合下进行专业指导，通过绩效考核的经济杠杆，在信息部门和药学部门的配合下，从观念、制度、流程、信息、过程管理等各个层面入手[3，4]，具体建议和措施如下。

3.2.1建立完善的退药制度并严格执行近年来，本院陆续制定了一系列的退药制度，但对不合理退药所带来的安全隐患没有引起重视，相关制度也未得以贯彻执行。出于对病人经济利益的维护和减少医患纠纷的考虑，医师及医院管理部门尽量批准病人的退药申请。在今后的工作中，药学部门应加强与医院管理部门的沟通，使其真正认识到不合理退药的危害，重新修订退药制度与流程，并切实执行。医师在病人提出退药要求时，应当与病人进行沟通，告知其退药的危害性及相关法规。医院管理部门在接待由于退药而上诉的病人时，除了考虑病人的经济利益和医患矛盾之外，也必须考虑到医院的退药制度与用药安全，通过向病人解释、教育，减少不合理退药。医师在开具处方时要询问病人家中是否有同类药品；急诊科病情紧急的病人，病情变化快，建议一次处方仅开具一天用药；需要特殊保存的药品一次处方仅开具最少用量。

3.2.2加强对病人的药学服务药学部的工作内容繁琐、复杂，相关工作制度要求严格，退药消耗的人力物力、带来的药品安全隐患与药学部门直接相关，对控制退药行为诉求最大的就是药学部门。部分医师对国家及医院的药品管理制度不熟悉，对一些需要特殊管理的药品不了解，如哪些药品需要冷藏，哪些药品不得拆零，在给病人开具处方药时，无法提前告知病人。针对上述与药品管理法规和药品属性相关的问题，药师可以发挥药学服务的职能。药师在调剂药品时，应当告知病人药品的保存方法、用法用量、常见ADRs等，以提高病人的用药依从性，减少主动退药。在今后的工作中，药学部门应当加强与临床科室的交流，针对退药原因中涉及药品属性的问题向医师提供建议和指导。

3.2.3对退药实行信息化管理医院退药应该推行信息化管理，医师应在医院信息系统提出退药申请，通过在系统中设定退药原则，限制不合理退药。对ADRs发生率高的药品进行统计，调整院内药品目录，保障用药安全。进一步完善药品信息和病人信息，使医师在开方时可以查看常见的退药品种和原因，了解病人既往使用同种药品的信息。系统可以根据既往信息，自动预警可能出现的退药。

【参考文献】

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[修回日期]2015-03-03

[本文编辑]吴铭权