肺康复治疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的应用

黄潘文，文　红，张　平

(东莞市人民医院呼吸科，广东 东莞 523000)

肺康复治疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的应用

黄潘文，文红，张平

(东莞市人民医院呼吸科，广东 东莞 523000)

摘要：目的探讨适合于急性加重期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺康复治疗方法，对其有效性、可行性、安全性进行评价。方法将48例COPD急性加重期患者按随机数字表法分为康复组与对照组，每组24例。2组均行抗感染、化痰、平喘及对症支持治疗，康复组在对症支持治疗基础上行肺康复治疗(包括健康教育、运动康复)。比较2组治疗前后肺功能、运动能力与生活质量的变化情况。肺功能指标包括：1 s用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FVC占预计值百分率、FEV1占预计值百分率及最大呼吸量(MVV)；运动能力指标为6 min步行距离(6MWD)；生活质量采用圣·乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)进行评价。结果康复组完成试验18例；对照组完成试验19例。2组肺功能各项指标治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后康复组6MWD值较对照组显著增加，SGRQ评分较对照组显著下降(P<0.05)。结论急性加重期COPD采用肺康复治疗可获得运动能力及生活质量的显著改善，采用BORG呼吸困难指数掌握运动强度的急性加重期COPD肺康复方案安全可行。

关键词：急性加重期慢性阻塞性肺疾病； 肺康复治疗； 肺功能； 运动能力； 生活质量

pulmonary rehabilitation; pulmonary function; motor ability; quality of life

肺康复治疗是慢性呼吸系统疾病的非药物治疗方法之一，为GOLD推荐的慢性阻塞性肺疾病(COPD)的标准治疗方法之一[1]，肺康复治疗在国外广泛开展，已有相关临床指南[2]。目前指南及大部分国内外研究均基于稳定期患者，对急性加重期患者的肺康复研究极少，近期国外多项研究[3-6]显示急性期及急性期后肺康复安全、有效，降低住院率、死亡率，提高患者生活质量，减少急性加重。本文探讨一种适用于临床的肺康复组织实施方式。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2012年6月至2013年5月东莞市人民医院呼吸内科收治的COPD急性加重期患者48例，男44例，女4例，年龄52～79(68±8)岁。根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症情况[1]将患者分为A、B、C、D级，其中C级14例、D级34例。所有患者病情初步稳定，排除患有下肢运动障碍、严重心血管疾病(不稳定性心绞痛、药物未控制的充血性心力衰竭、近期心肌梗死)、未控制的高血压(收缩压≥160 mmHg，舒张压≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、频发房性早搏或室性早搏、重度肺动脉高压、运动后晕厥病史、严重肝肾功能异常、学习认知能力障碍和精神疾病患者。将48例患者按随机数字表法分为康复组与对照组，每组24例，2组患者一般资料相比差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法

入院后所有患者均根据病情进行抗感染、化痰、平喘及对症支持治疗，诊治方案依据文献[1]。在上述治疗基础上，对康复组行肺康复计划(包括健康教育、运动康复)治疗。

肺康复计划治疗方案：在康复前进行健康教育，待患者病情初步稳定，能完成肺功能检查及6 min步行试验[7]为标准，即开始康复计划治疗。采用带阻尼功率自行车行下肢耐力训练，住院期间每2 d 1次，出院2个月内每周2次，每次运动40 min(包括前后各5 min调整时间)。患者自主选择阻尼大小，以BORG呼吸困难指数来掌握运动强度[8]，使BORG指数维持于4分(中度气促)左右。运动过程中持续低流量吸氧，为保证患者的安全，运动训练过程中使用心电监护仪监测心电、血压、血氧，使以下指标达到安全范围：1)使心率小于靶心率，根据Karvonen公式：靶心率=(理论最大心率-静息心率)×HRR%+静息心率，其中理论最大心率=220-年龄[9-10]，心率储备HRR%取50%；2)指尖血氧饱和度≥85%；3)血压≤200/100 mm Hg；4)BORG指数≤5(较严重气促)。运动过程中如超出以上指标提醒患者减慢速度。

1.3评价指标

比较2组治疗前后肺功能、运动能力与生活质量的变化情况。肺功能指标包括：1 s用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FVC占预计值百分率、FEV1占预计值百分率及最大呼吸量(MVV)；运动能力指标为6 min步行距离(6MWD)；生活质量采用圣·乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)[11]进行评价。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般资料

康复组脱落6例，脱落率25%，其中中途退出2例，死亡1例，3例因不能耐受(1例为冠心病心肌缺血加重，1例为心律失常加重，1例为甲状腺机能亢进症复发)由医生建议退出试验，完成试验18例；对照组脱落5例，其中失访3例，死亡1例，肺癌1例，完成试验19例。入院后患者病情获得初步稳定能够参加运动康复时间为(4.3±2.1)d。康复组部分患者在康复过程中出现短暂频发早搏、血压过高、指尖血氧饱和度过低等，严密监测并调整运动强度一般均可耐受，大部分患者未出现任何不良反应。2组的病情程度与年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组的一般资料比较

2.2肺功能指标

2组治疗前后肺功能指标比较见表2。结果显示：2组治疗前及治疗后肺功能各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，2组肺功能各项指标治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2　2组治疗前后肺功能指标比较　±s

2.3运动能力与生活质量

2组治疗前后运动能力与生活质量比较见表3。结果显示：2组治疗前6MWD值与SGRQ评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后康复组6MWD值较对照组显著增加，SGRQ评分较对照组显著下降(P<0.05)。

表3　2组治疗前后运动能力与生活质量比较　±s

*P<0.05与对照组比较。

3讨论

大部分COPD患者认为体育运动对他们是危险的。特别是急性加重期的患者，均有不同程度的呼吸困难，为避免呼吸困难的发生，他们常常有意识地减少活动量，并且急性期患者住院期间长期卧床，导致肌力和运动耐力的去适应作用显著下降，而这种去适应又引起活动能力进一步下降，形成恶性循环。早期打破这一恶性循环有利于患者健康状态的恢复[12]。从本研究中可见急性加重COPD患者入院后病情初步稳定的平均时间为(4.3±2.1)d，大部分患者这时即可以开始康复运动。本研究结果显示，急性期COPD患者通过肺康复运动能力及生活质量均获得显著改善，因此应该鼓励急性期COPD患者在病情初步稳定后即开始进行运动锻炼，消除其不必要顾虑。

但COPD患者多为高龄老人，常存在运动的潜在危险因素，如何在获得好的康复效果的同时保证患者的安全，这是必须要考虑的问题。笔者认为，首先通过询问病史及入院后的各项检查排除运动禁忌证，其次在康复过程中采用基层医院均具备的心电监护仪监测运动过程中的心电、血压、呼吸及指尖血氧饱和度，在运动过程中采用呼吸困难指数(要求达到4分，即中度气促)来掌握运动强度，允许患者调节运动速度，防止运动强度过大导致各种风险。

运动强度是保证获得较好康复效果的关键因素，对于正常人来说掌握运动强度的最好方法是心率，但COPD患者运动时通气限制和呼吸困难比心血管限制更明显，且多为60岁以上老年人，常合并存在心血管或其他系统疾病，在某些情况下心率受药物的影响也不能准确反映运动强度，如服用钙拮抗剂、β受体阻滞剂、β受体激动剂等。因此COPD患者心率的个体间差异大，不适合采用心率来掌握运动强度，大部分COPD患者运动受限的主要因素是呼吸困难。Robergs 等[13]研究显示BORG指数分别为3分(轻度气促)、4分(中度气促)、5分(比较重的气促)时，运动强度分别达到(60±14)%、(72±13)%、(78±12) % VO2max。患者达到BORG指数的4～5分(中度～较重的气促)，即可达到70%～80%的VO2max运动强度。本研究采用BORG呼吸困难指数来掌握运动强度[14]，有利于患者自己把握，一定程度上也反映了患者个体化的运动强度，使BORG指数维持于4分(中度气促)左右，即可以保证中高强度的运动强度，又增加患者的依从性及安全性。

本研究过程中大部分患者未出现任何不良反应。采用带阻尼功率自行车进行下肢运动，方法简单实用，设备要求不高，有利于在基层医疗单位的开展。

总之，急性期COPD患者的肺康复可获得运动能力及生活质量的显著改善，安全可行，可在基层医疗单位开展。从急性期康复到稳定期康复可提高患者的依从性。急性期康复为患者提供一个开始肺康复的机会，有利于患者养成及保持肺康复习惯。

参考文献：

[1]Vestbo J,Hurd S S,Agusti A G,et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,13:347-365.

[2]Ries A L,Bauldoff G S,Carlin B M,et al.Pulmonary rehabilitation:Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2007,131:40S-42S.

[3]Clini E,Venturelli E,Crisafulli E.Rehabilitation in COPD patients admitted for exacerbation.Pneumonol[J].Alergol Pol,2011,79(2):116-120.

[4]Puhan M,Scharplatz M,Troosters T,et al.Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,10:CD005305.

[5]Revitt O,Sewell L,Morgan M D,et al.A short out-patient pulmonary rehabilitation programme reduces readmission following a hospitalisation for an exacerbation of copd[J].Respirology,2013,18(7):1063-1068.

[6]Seymour J M,Moore L,Jolley C J,et al.Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD[J].Thorax,2010,65(5):423-428.

[7]ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATS statement:guidelines for the six-minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,166:111-117.

[8]Horowitz M B,Littenberg B,Mahler D A.Dyspnea ratings for prescribing exercise intensity in patients with COPD[J].Chest,1996,109:1169-1175.

[9]文红，郑劲平，高怡.中重度慢性肺疾病患者肺康复运动强度的评估[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：27-30.

[10]卓大宏.中国康复医学[M].2版.北京：华夏出版社，2003:1333.

[11]Marrara K T,Marino D M,Jamami M,et al.Responsiveness of the six-minute step test to a physical training program in patients with COPD[J].J Bras Pneumol,2012,38(5):579-587.

[12]Pitta F,Troosters T,Probst V S,et al.Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD[J].Chest,2006,129(3):536-544.

[13]Robergs R A,Landwehr R.The surprising history of the Hrmax=“220-age” equation[J].J Exerc Physiol,2002,5(2):1-10.

[14]Mejia R,Ward J,Lentine T,et al.Target dyspnea ratings predict expected oxygen consumption as well as target heart rate values[J].Am J Respir Crit Care Med,1999,159:1485-1489.

(责任编辑：况荣华)

收稿日期：2014-12-11

基金项目：东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目(201210515001104)

作者简介：黄潘文(1979—)，男，学士，主治医师，主要从事气道慢性炎症疾病的临床研究。 通信作者： 文红，副主任医师，E-mail:wenhongdr@163.com。

中图分类号：R563

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2015)07-0004-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.002

Pulmonary Rehabilitation for Acute Exacerbations of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease

HUANG Pan-wen,WEN Hong,ZHANG Ping

(DepartmentofRespiratoryDiseases,DongguanPeople’sHospital,Dongguan523000,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the availability,feasibility and safety of pulmonary rehabilitation in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsForty-eight patients with acute exacerbations of COPD were randomly divided into rehabilitation group and control group.All patients were treated with anti-infection,phlegm elimination,expectorant and symptomatic and supportive treatment.In addition,the rehabilitation group was given pulmonary rehabilitation(including health education and exercise rehabilitation).The pulmonary function,motor ability and quality of life were measured before and after treatment.The pulmonary function indexes included forced expiratory volume in one second(FEV1),forced vital capacity(FVC),FVC percentage predicted(FVC % pred),FEV1 percentage predicted(FEV1 % pred) and maximal voluntary ventilation(MVV).The motor ability was assessed by 6-minute walking distance(6MWD).The quality of life was assessed by St George’s respiratory questionnaire(SGRQ).ResultsEighteen patients in rehabilitation group and 19 patients in control group completed the test.No obvious changes in all indexes were found in both groups after treatment(P>0.05).Compared with control group,pulmonary rehabilitation induced an increase in 6MWD and a decrease in SGRQ score(P<0.05).ConclusionPulmonary rehabilitation with the use of Borg dyspnea index for mastering the exercise intensity is a safe and feasible treatment,which can significantly improve motor ability and quality of life in patients with acute exacerbations of COPD.

KEY WORDS：acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease;