弥漫性轴索损伤的临床护理价值

刘书英

【摘要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤（DAI）的临床护理价值。方法 回顾性分析48例DAI患者的临床资料， 所有患者在综合治疗结合高压氧治疗、亚低温治疗的前提下， 科学实施综合护理措施， 并总结护理经验。结果 48例患者恢复良好21例， 轻残15例， 重残7例， 植物状态3例， 死亡2例。结论 高质量的护理对降低DAI患者的致残率、致死率， 提高患者的生存质量具有重要意义， 值得临床推广应用。

【关键词】 弥漫性轴索损伤；临床护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.160

DAI是头部在特殊生物力学机制作用下， 脑内发生的以神经轴索肿胀断裂， 轴索球形成为特征的一系列病理生理变化[1]， 临床上以意识障碍为其典型临床表现， 也可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤及脑深部血管出血等同时发生， 治疗困难， 致残率和致死率高， 预后极差。现将48例DAI患者的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年2月～2015年3月收治的48例DAI患者， 其中男36例， 女12例， 年龄10～56岁， 车祸21例， 矿井下工伤10例， 坠落伤11例， 其他暴力伤6例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分22例， 6～8分16例， 9～13分10例。

1. 2 治疗方法 入院后采取积极的综合治疗方法， 主要措施有脱水、抗感染、吸氧、营养脑神经、亚低温治疗、高压氧治疗， 早期使用钙离子拮抗剂， 维持水电解质酸碱平衡。

1. 3 护理措施

1. 3. 1 病情观察 DAI因头部加速运动时， 脑轴索受剪力作用所致， 主要伤及脑中轴及其邻近结构如脑干、基底节和第三脑室周围， 临床表现为伤后意识障碍深、生命体征改变快、抽搐等， 弥漫性脑肿胀严重， 病死率高[2]， 若累及脑干， 患者可出现瞳孔的变化， 表现为一侧或双侧瞳孔扩大， 对光反射消失， 同向凝视或呼吸循环功能障碍等。所以， 应密切观察患者意识、瞳孔的变化， 使用多道生理监护仪， 监测生命体征的变化， 严防患者因脑水肿、出血等原因导致颅内压增高而危及生命。

1. 3. 2 呼吸道护理 保持呼吸道通畅在DAI护理中尤为重要。DAI患者常伴有不同程度的意识障碍， 丧失正常的咳嗽和吞咽功能， 极易引起呼吸道阻塞， 因此必须适时吸痰， 保持呼吸道通畅， 必要时可行气管插管。患者取平卧位， 将头偏向一侧或头颈部稍后仰， 每1～2小时翻身、叩背1次， 有利于呼吸道分泌物的排出， 保持气道通畅。对短期内不能清醒者， 尽早行气管切开术， 可防止因气道不畅或肺部炎症导致颅内压升高加重病情， 造成患者二次脑损伤[3]。但气管切开后的人工气道失去正常的生理功能， 容易引起呼吸道并发症， 加重病情， 因此呼吸道护理尤为重要。应保持室内空气湿润清新， 开窗通风30 min/d， 室内湿度50%～60%， 温度22～24℃。严格掌握吸痰指征及无菌操作原则， 做好气道湿化， 采用输液泵持续气道湿化， 并根据患者情况选择合适的湿化液， 分泌物稠厚量多时， 需积极排痰， 对痰液黏稠无法咳出者， 可使用沐舒坦等。

1. 3. 3 亚低温治疗的护理 研究表明亚低温治疗对于降低脑氧耗量、减轻脑水肿有明确作用[4]， 还可抑制氧自由基的产生， 保护血脑屏障的完整性。具体内容如下。

1. 3. 3. 1 体温监测 体温监测是亚低温治疗过程中的一个重要观察指标。亚低温治疗是否有效、是否有并发症， 在一定程度上与体温的控制密切相关。在治疗过程中保持患者的肛温在32～35℃。

1. 3. 3. 2 基础护理 亚低温治疗的患者通常对外界的刺激反应较差， 因此应做好基础护理。常规使用气垫床， 降温毯不可直接与皮肤接触， 上面需覆盖床单， 并保持床单干燥无皱褶。定时按摩皮肤， 翻身叩背， 避免肺部感染， 观察皮肤颜色， 以免患者冻伤。观察患者有无腹胀、便秘， 必要时根据医嘱使用缓泻剂或进行灌肠。

1. 3. 3. 3 复温护理 冬眠时间持续3～7 d， 复温应缓慢而平稳， 均采用自然复温法， 先停用物理降温， 再逐渐停用冬眠药物， 将病房温度设置为25～26℃， 使患者每4 小时体温升高1℃， 在12 h以上恢复至37℃， 让体温自然恢复， 以防在复温过程中升温过快引起脑水肿等并发症。若自然复温效果不理想， 可加盖棉被， 或在大血管处使用热水袋， 但应注意水温≤50℃， 并垫上毛巾， 防止烫伤。复温过程中， 应密切观察患者的生命体征变化和生理反射的恢复情况。

1. 3. 4 高压氧治疗的护理 高压氧作为一种新的治疗方法， 能降低颅内压， 提高氧分压， 可使椎动脉血流增加， 使网状激活系统及脑干部位的氧分压提高， 刺激上行网状激活系统的兴奋性， 对昏迷患者有促醒作用[5]。对DAI患者良好的护理是确保高压氧治疗效果的前提， 做好进舱前准备工作， 讲解高压空气舱的特点， 预防气压伤害的知识， 注意保暖， 妥善固定和保持管道通畅。昏迷患者头偏向一侧， 下颌略抬高， 保持呼吸道通畅。进入舱后协助昏迷患者做好咽鼓管的开张， 对于有吞咽动作的患者， 可向其口中滴入液体， 促使其做吞咽动作， 保持鼓膜内外压力平衡。正确佩带呼吸面罩， 避免吸入舱内的压缩空气， 以确保有效的高压氧治疗时间。出舱后观察患者心理、生理变化情况， 并记录临床症状和生命体征。伴有颅底骨折、脑脊液漏者禁忌做高压氧治疗。

1. 4 疗效判定标准[6] 恢复良好：Ⅰ级GCS评分11～15分；轻残：Ⅱ级GCS评分6～10分；重残：Ⅲ级GCS评分3～5分， 无瞳孔改变；植物人状态：Ⅳ级GCS评分3～5分， 有瞳孔改变；死亡。

2 结果

48例患者中恢复良好21例， 轻残15例， 重残7例， 植物状态3例， 死亡2例。

3 小结

DAI患者临床意识障碍程度严重， 病情复杂且易多变， 通过病情观察、呼吸道护理、亚低温治疗的护理、高压氧治疗的护理等高质量的护理， 对降低DAI患者的致残率、致死率， 提高患者生存质量有积极意义， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 王汉东，段国升.弥漫性轴突损伤早期超微结构改变.中华神经外科杂志， 2000， 16（1）：41-44.

[2] 章翔.神经系统病症300问.西安：第四军医学大学出版社， 2005：58-60.

[3] 承小平， 张国霞， 谭丽萍， 等.弥漫性轴索损伤患者急性期的护理体会.实用临床医药杂志（护理版）， 2008， 4（5）：20.

[4] 王维平， 董家军.亚低温治疗重度弥漫性轴索损伤的临床研究. 中华创伤杂志， 2002， 18（7）：414-417.

[5] 王志明， 韩树生， 李春波， 等.高压氧综合治疗弥漫性轴索损伤的效果.中华航海医学与高气压医学杂志， 2001， 8（4）：231-232.

[6] 韩飞， 杜向阳， 陈亮， 等.弥漫性轴索损伤36例诊治体会.安徽医学， 2013， 31（10）：1189-1190.

[收稿日期：2015-08-10]