完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术55例临床分析

尹润彬　罗冬改

【摘要】 目的 总结完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）治疗腹股沟疝的经验， 探讨TEP手术的安全性、有效性、手术技巧及术式选择。方法 回顾性分析55例TEP患者的临床资料。结果 55例腹股沟疝患者均治愈， 中转腹腔镜经腹腹膜前补片植入术 （TAPP）手术2例， 单侧手术时间25～70 min， 平均时间35 min；双侧手术时间45～87 min， 平均时间68 min。术后阴囊气肿3例， 腹股沟区血肿或血清肿5例， 术后出现暂时性神经感觉异常1例， 对症处理后消失， 无其他并发症发生。术后随访2～48个月， 无一例复发。结论 TEP术是一种治疗腹股沟疝安全有效的术式， 明显减少各种并发症和术后不适的发生率， 值得临床推广应用。

【关键词】 腹股沟疝；无张力修补术；完全腹膜外腹股沟疝修补术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.012

腹股沟疝是普外科多发病之一， 疝手术也是普外科常见手术之一。随着对腹股沟区应用解剖认识的提高， 为“无张力疝修补术”提供了理论基础， 疝外科发展迅速， 腹腔镜腹股沟疝修补术成为目前腹股沟疝外科手术治疗的重要方法。TEP完全在腹膜外操作， 不进入腹腔， 保障腹腔内正常生理状态， 已成为腔镜疝修补的首选术式[1]。自2012年1月以来， 本科用15 cm×15 cm的聚丙烯网片行TEP术55例， 效果满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本科2012年1月～2015年1月住院治疗的成年腹股沟疝患者55例， 均进入全国疝标准临床路径， 男51例， 女4例；年龄25～76岁， 平均年龄48岁。单侧疝38例， 双侧疝17例， 其中， 腹股沟斜疝36例， 直疝5例， 双侧疝14例。病程2个月～3年， 平均病程（1.6±0.6）年， 疝环内径1～2.9 cm， 同侧阑尾炎开放手术史2例， 合并高血压9例、糖尿病7例。

1. 2 手术材料 15 cm×15 cm的善释疝修补片（聚丙烯）修剪成适当大小使用。

1. 3 术前准备 术前遵临床路径对患者进行相关检查， 三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、腹股沟B超、心电图及胸片。根据病情可选择：肺功能、超声心动图、腹部B超及CT检查。

1. 4 手术方法 气管插管全身麻醉， 三孔法手术， 仰卧头低足高位， 术者站在患侧对侧， 脐下作长约1.5 cm横切口为观察孔， 切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘， 分开腹直肌达后鞘， 手指钝性分离腹膜前间隙， 下方超过弓状线进入腹膜外间隙， 推开腹白线中隔至对侧腹直肌后鞘[2]， 再进行对侧的分离， 脐水平左右旁腹直肌外缘各置5 mm Trocar及操作钳， 观察孔置10 mm Trocar， 丝线缝合切口1～2针防止漏气， 注入CO2， 气腹压10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 导入30°腹腔镜见Trocar进入操作间隙后， 缝线固定观察孔Trocar防滑脱， 继续分离腹膜前间隙， 显露耻骨联合、患侧Cooper韧带、髂耻束、腹壁下血管；将疝囊与精索分开， 拉出疝囊， 若疝囊大， 中段游离并结扎疝囊， 远端切断止血， 继续游离腹膜前方， 扩大腹膜外间隙（注意保护输精管、精索血管）， 外至髂棘、内至整个耻骨、下至髂血管水平， 使精索充分游离达盆壁化[3]， 取15 cm×15 cm的疝修补片修剪成适当大小脐孔置入展开平铺于腹股沟区， 完全盖住内环口、精索、直疝三角和股环， 用疝修补钉钉合补片于耻骨结节防止补片移位， 直视下见补片平整后消除气腹， 皮内缝合切口， 术毕厚敷料加压内环口1 d， 并嘱患者麻醉后可下床活动。

2 结果

55例患者全部治愈， 无退出临床路径。中转TAPP术2例， 其中阑尾炎手术后粘连明显中转TAPP 1例， 另1例为腹膜破损中转TAPP。单侧手术时间25～70 min， 平均时间35 min， 双侧手术时间 45～87 min， 平均时间68 min。术后6 h下床活动。出血量约10 ml， 肠功能恢复时间12～28 h。住院时间遵临床路径4～6 d， 平均时间4.5 d， 并发症为：阴囊气肿3例， 腹股沟区血肿或血清肿5例， 经理疗后消失；暂时性神经感觉异常1例， 于2周后消失。术后随访2～48个月， 无慢性疼痛、切口感染及补片感染， 无一例复发。

3 讨论

3. 1 TEP术式选择 腹腔镜腹股沟疝修补术目前主要有3种手术方式：腹腔内补片覆盖法（IPOM）、TAPP和TEP。IPOM的操作简单， 要求使用防粘连补片， 价格昂贵， 补片直接置于腹腔内， 腹腔并发症较多， 目前IPOM主要用于切口疝的治疗[4]。TAPP和TEP两者修补原理相同， 不同之处是进入腹膜前间隙的途径不同， 前者经腹进入腹膜前间隙， 对腹腔器官有一定的干扰， 术后发生腹腔并发症稍多。TEP不进入腹腔， 完全在腹膜外操作， 网片可对这个区域进行较广泛的修补， 能有效治愈和防止腹股沟疝复发[5]。

3. 2 手术技巧

3. 2. 1 腹膜前间隙的分离是完成TEP的前提 腹股沟区的结构薄弱和腹横筋膜的缺损是腹股沟疝发生的根本原因[6]。TEP的原理是在腹膜前间隙植入足够大的补片， 覆盖整个耻骨肌孔， 符合 “无张力”、“微创”的原则和工程力学原理， 且不受腹股沟管条件的影响， 适应所有成人疝， 包括复杂的巨大疝、双侧疝、复发疝等。

3. 2. 2 补片放置 补片选择要足够大， 内侧覆盖对侧耻骨结节， 完全覆盖整个耻骨肌耻孔（MPO）薄弱区域， 外侧达髂前上棘， 下缘超过Cooper韧带下方4 cm， 上方覆盖联合肌腱2～3 cm， 下缘内侧插入耻骨膀胱间隙， 下缘外侧做到精索的“腹壁化”。TEP整个操作像“三明治”一样置于腹横筋膜与腹膜之间， 补片不易移动， 纤维组织很快穿透网孔， 下床活动使网片与腹膜及腹壁紧密相贴， 所以术中可不用疝钉固定补片， 补片也可与腹壁组织融合成一抗张力极强的联合体， 增强了腹横筋膜的抗压性， 降低术后复发率。

3. 2. 3 并发症和复发的原因及处理 TEP并发症有阴囊气肿、血清肿、神经感觉异常。本组阴囊气肿3例， 局部血肿或血清肿5例， 症状轻微， 经红外线理疗后消退。局部血肿原因可能是术中分离疝囊创面渗血、远端疝囊渗血所致， 彻底止血可防止局部血肿发生。暂时性神经感觉异常1例， 2周后消失， 原因不明， 可能与术中精索腹壁化或疝钉刺激了腹外侧皮神经和生殖股神经的股支所致[7]。复发因素包括：解剖范围不够、补片没有完全覆盖腹股沟区、补片固定不当或扭曲折叠、未发现其他隐匿疝或局部血肿致补片移位等。

总之， TEP具有术后恢复快、复发率低、疼痛等不适率少、切口小、美观且符合人体解剖学的优点， 是安全、有效的腹股沟疝修补方法， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 李健文， 郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择.中国实用外科杂志， 2006， 26（11）：824-826.

[2] 贵言平.腹股沟疝腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）51例临床分析.成都医学院学报， 2012， 7（B09）：223.

[3] 李健文， 郑民华.腹腔镜腹股沟疝的操作要点.外科理论与实践， 2008， 13（6）：516-517.

[4] 李健文.腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的应用.外科理论与实践， 2005， 10（2）：121-123.

[5] 马颂章.无张力疝修补术的一些问题.中国实用外科杂志， 2001， 21（2）：67-68.

[6] 蔡昭， 唐健雄， 黄磊， 等.经腹股沟切口单纯腹膜前修补腹股沟疝的治疗体会.外科理论与实践， 2008， 13（6）：531-533.

[7] 姚琪远. 腹腔镜腹股沟疝修补手术常见并发症及处理.中国实用外科杂志， 2007， 27（9）：708-710.

[收稿日期：2015-09-07]