原发性消化道非霍奇金淋巴瘤31 例临床分析

沈艳丽，郑 勇，陈卫刚，尚国臣，刘 芳

1.新疆石河子大学医学院，新疆 石河子832002;2.新疆石河子大学医学院第一附属医院消化内科

原发性消化道非霍奇金淋巴瘤(primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma，PGI-NHL)是指原发于消化道黏膜固有层或黏膜下层的淋巴组织的非霍奇金淋巴瘤，不包括全身性淋巴系统恶性肿瘤或白血病在消化道的局部病变，临床上较少见，占消化道恶性肿瘤的2% ～4%［1］。其临床表现往往不典型，多表现为腹胀、腹痛、腹部包块、便血等。与其他消化道疾病无明显差异，但其治疗方法和预后与其他恶性肿瘤存在明显差异。近年来，随着胃肠镜技术的革新及检查的普及，该病的早期发现率及确诊率明显提高。现回顾性分析2006 年1 月-2012 年12 月新疆石河子大学医学院第一附属医院收治的PGI-NHL 患者31 例，并进行临床特点、预后分析，以提高对该疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据Dawson 等［2］1961 年提出的诊断胃肠道恶性淋巴瘤的5 条标准，筛检出新疆石河子大学医学院第一附属医院2006 年1 月-2012 年12 月收治的均经内镜或手术病理组织学检查并确诊的31例PGI-NHL 患者，男17 例，女14 例，年龄23 ～89 岁，中位年龄64 岁，其中23 ～40 岁4 例，41 ～60 岁9 例，61 ～89 岁18 例。病程10 h ～10 年。肿瘤分布部位:胃部21 例(71%)，肠道7 例(23%)，其中十二指肠1例，结肠3 例，直肠1 例，回肠2 例，同时累及升结肠、回盲部、直肠1 例，同时累及胃及十二指肠2 例。病理分型31 例均为B 细胞表型，其中黏膜相关结外淋巴组织边缘区B 细胞淋巴瘤(MALT)9 例、弥漫大B 细胞淋巴瘤(DLBCL)11 例，未确切行分型的11 例。Ⅰ～Ⅱ期23 例，Ⅲ～Ⅳ期8 例。

1.2 方法 收集患者的一般资料，包括年龄、性别、主要临床表现、肿瘤部位、病理类型、分期、生存时间等。分析患者临床特征及年龄、性别、病理类型、分期、是否行手术、是否有B 组症状等因素与预后的相关性。病理分期以Ann Arbor 改良临床分期标准为主，具体为:Ⅰ期:淋巴瘤局限在胃肠道，无淋巴结转移;Ⅱ期:淋巴瘤局限在胃肠道，有淋巴结转移(周围、肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁和腹股沟淋巴结);Ⅲ期:胃淋巴瘤伴横隔两侧淋巴结转移;Ⅳ期:血行播散累及其他结外脏器或组织。膈两侧淋巴结转移。每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B 两组即无全身症状者为A组，有全身症状者为B 组。全身症状包括:发热38 ℃以上，连续3 d 及以上，且无感染原因;无其他影响体质量的因素存在条件下6 个月内体质量减轻10%以上;盗汗(即入睡后出汗)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件包进行计算。预后因素的单因素生存分析采用Kaplan-Meier 法，组间比较用Log rank 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 本组病例资料的临床表现包括腹痛(28/31)、纳差(15/31)、腹胀(12/31)、呕吐(7/31)、消瘦(7/31)、黑便(5/31)、梗阻(3/31)、穿孔(2/31)、腹部肿块(1/31)、便血(1/30)。累及胃部的病例多数以腹痛、纳差、腹胀为主;累及肠道的病例则还可出现腹部肿块、便血。有B 组症状者13 例。

2.2 检查 诊断通过内镜后手术病理组织学确诊，其中30 例通过行电子内窥镜检查+活组织病理检查，诊断明确为淋巴瘤。1 例因腹痛就诊，剖腹探查过程中发现肿瘤结节破溃，并腹腔多发转移，而确诊。

2.3 治疗 本组31 例病例中4 例行单纯手术切除，1例因腹膜广泛转移而未行处理;9 例行单纯化疗，5 例方案为CHOP 方案(长春新碱、环磷酰胺、表柔比星、泼尼松)，2 例联合靶向药物利妥昔单抗(美罗华)治疗;2 例疾病的不同阶段曾使用两种化疗方案;2 例因年龄较大，考虑手术及化疗不能耐受，仅院外口服靶向药物治疗;1 例行单纯放疗;7 例行综合治疗(两种治疗手段);7 例行姑息对症治疗。

2.4 随访 所有患者均进行随访，失访3 例，死亡14例，存活14 例，存活时间最长6 年。性别、年龄、是否行手术、是否有B 组症状对生存的影响均无显著相关性(P ＞0.05);分期与生存有显著相关性(P ＜0.05);Ⅰ～Ⅱ期患者1 年、3 年生存率分别为74.3%、62.3%，Ⅲ～Ⅳ期1 年生存率为37.5%，相继在2 年内死亡(见图1)。

图1 病理分期与生存的相关性分析Fig 1 Correlation analysis between pathological staging and survival

3 讨论

PGI-NHL 是消化系统的一种特殊肿瘤，近年发病率有逐年增加趋势，其发生主要与幽门螺杆菌(H. pylori)感染、化学制剂、食物的高脂肪等有关。它可发生于各个年龄组，但50 岁以上多见，男性多于女性。本组患者50 岁及以上22 例，50 岁以下9 例，男女比例为1.2∶1。该疾病可发生于消化道的任何部位，其中以胃部高发，其次是肠道。本组原发于胃部者占71%，与文献报道的56% ～80% 一致［3-4］。PGI-NHL的临床表现缺乏特异性，多表现为非特异性的消化道症状，诸如腹胀、纳差、腹痛、黑便等。本组患者中以腹痛为临床表现的有13 例(37%)，以纳差为临床表现的有15 例(42%)，而这两大消化道症状也是众多消化道系统疾病的共有症状。加之患者大多自诉有数年的慢性胃炎病史，长期自行服药治疗，而未及时行内镜检查，或是数年中曾多次行电子胃镜，而内镜+病例活组织检查未见确切肿瘤征象。这也是部分患者病程长、分期晚的缘故。文献报道Ⅰ期和Ⅱ期的患者占大多数，有65% ～82%［5-6］。本例患者中Ⅰ～Ⅱ期23 例(占74%)，Ⅲ～Ⅳ期8 例(占26%)，与此相符。这与患者就诊意识的提高及以及我区消化内镜技术的发展提高了消化系统肿瘤的早期诊断率有关。

很多临床研究对PGI-NHL 的预后指标进行了多因素分析后认为PGI-NHL 的预后差异很大，它与病理分期有相关性，病理分期是一个独立的预后指标，分期越早提示总生存期长。而其它因素诸如性别、年龄、病理组织学、治疗方案等因素也与预后相关。即女性、年轻、组织学表现为低度恶性提示预后相对较好［7-8］。本组病例研究显示病理分期与预后相关，分期越早，预后越好，因此早发现、早诊断有助于患者的预后。而性别、年龄与生存无显著相关性。有研究显示组织学上低度恶性较高度恶性预后较好，本例中部分患者未确切分型，故无法行统计学分析。目前临床上通过使用国际预后指数(IPI)评分来评估淋巴瘤患者的预后，有研究表明IPI 评分是影响患者预后的独立危险因素［11］。它通过对年龄、分期、全身状态、血清LDH、累及的结外病变个数4 个方面进行评分后根据分数分为低危组、低中危组、中高危组、高低危组后来评估患者对治疗反应，复发和生存情况。该评分近年来得到了广泛的重视和应用，目前已成为预测侵袭性淋巴瘤患者预后生存的重要指标。但本组病例属于回顾性分析研究，我地区通过IPI 评分来估计预后的实施时间尚短，因此无法评价其对预后估计的实际生存率的符合情况。

目前在PGI-NHL 的主要治疗方法包括手术切除病变、清除H. pylori、局部放疗、联合化疗甚至造血干细胞移植等［9-10］。有研究表明对病灶进行手术切除可提高生存率，但并不影响生存期［11］。本研究对是否行手术治疗行单因素研究其结果无统计学意义与此相符。其最佳的治疗方案选择尚无定论，大多采用两种或两种以上的治疗方法。治疗的方案制定与病理分型、分期、内镜表现等密切相关，效果评估上尚存在争议。值得一提的是肿瘤在的大体类型上也或多或少的影响着治疗方案的制定，比如，相对于隆起型病灶来说，溃疡型对于单纯抗H. pylori 治疗或化疗原发病灶情况改善要相对较好，但这还需要扩大样本量进一步确定是否具有统计学意义。由于目前对该疾病的研究多为回顾性研究，多为对过去经验的总结，仅能作为目前治疗计划制定的参考。如需对该疾病治疗标准的制定提供更可靠的依据，还需多中心的前瞻性研究来实现。

［1］ Koch P，del Valle F，Berdel WE，et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma:I.Anatomic and histologic distribution，clinical features，and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92 ［J］. J Clin Oncol，2001，19(18):3861-3873.

［2］ Dawson IM，Cornes JS，Morson BC. Primary malignant lymphoid tumours of the intestinal tract. Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis［J］. Br J Surg，1961，49:80-89.

［3］ Tu L，Lin J，Yang GF，et al. The clinical characteristics of primary gastrointestinal lymphoma on the different site of origin［J］. Chin J Dig，2008，28(7):472-475.涂蕾，林军，杨桂芳，等. 不同部位原发性胃肠道淋巴瘤的临床特点［J］. 中华消化杂志，2008，28(7):472-475.

［4］ Zhou B. Diagnosis and treatment of primary gastrointestinal malignant lymphoma［J］. Chinese Journal of General Surgery，2012，21(4):386-388.周兵. 原发性胃肠道恶性淋巴瘤的诊治［J］. 中国普通外科杂志，2012，21(4):386-388.

［5］ Lu XY，Li YH，Liu MD，et al. Clinical analysis of 33 cases of primary gastrointestinal malignant lymphoma［J］. Chin J Dig Endosc，2006，23(6):433-435.卢晓云，李运红，刘明东，等. 原发性胃肠道恶性淋巴瘤33 例临床分析［J］. 中华消化内镜杂志，2006，23(6):433-435.

［6］ Wang GB，Xu GL，Luo GY，et al. Primary intestinal non-Hodgkin＇s lymphoma:a clinicopathologic analysis of 81 patients［J］. World J Gastroenterol，2011，17(41):4625-4631.

［7］ Zheng YP，Hou SL，Liu Y，et al. Analysis of prognostic factors on primary gastrointestinal malignant lymphomas ［J］. Chinese Journal of Clinical Oncology，2002，29(4):258-261.郑玉萍，侯淑玲，刘阳，等. 原发性胃肠道恶性淋巴瘤预后因素分析［J］. 中国肿瘤临床，2002，29(4):258-261.

［8］ Lin XG，Huang KH，Xie DR，et al. Prognostic factor analysis of 116 cases of primary gastrointestinal non-Hodgkin＇s lymphoma［J］. J South Med Univ，2008，28(2):243-245.林显敢，黄开红，谢德荣，等. 原发于胃肠道非霍奇金淋巴瘤116例预后因素探讨［J］. 南方医科大学学报，2008，28(2):243-245.

［9］ Yu XM，Gao W. 23 cases of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma［J］. Journal of Leukemia ＆ Lymphoma，2006，15(4):280-281.于晓明，高巍. 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤23 例［J］. 白血病 淋巴瘤，2006，15(4):280-281.

［10］ Xiong Q，Xu H，Huang P. Analysis of primary malignant lymphoma of extralymphatic organ in 132 cases［J］. Journal of Gannan Medical College，2005，25(5):648-649.熊强，徐华，黄平. 原发性结外淋巴瘤132 例分析［J］. 赣南医学院学报，2005，25(5):648-649.

［11］ Song LN，Cen XN，Ou JP，et al. Clinical and prognostic analysis of 101 cases of primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma［J］.Journal of Experimental Hematology，2013，21(2):387-391.宋立娜，岑溪南，欧晋平，等. 101 例原发胃肠道非霍奇金淋巴瘤临床及预后分析［J］. 中国实验血液学杂志，2013，21(2):387-391.