肝硬化消化道出血院内感染的危险因素及其临床意义

黄紫庆，袁桂林，冷佳源，沈 薇

1.重庆三峡中心医院消化科，重庆404000;2.重庆医科大学附属第二医院消化内科

消化道出血是肝硬化最常见的并发症之一，35%～66%患者在出血早期的5 ～7 d 并发细菌感染［1］。本研究收集重庆医科大学附属第二医院2009 年10 月-2014 年1 月因消化道出血入院的肝硬化患者，分析院内感染、再出血的危险因素，探讨出血与感染的关系，分析易感因素，指导合理应用抗菌素，对临床具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重庆医科大学附属第二医院2009 年10 月-2014 年1 月因消化道出血住院的肝硬化患者，符合条件共273 例，男199 例，女74 例，平均年龄(50.65 ±12.52)岁，呕血患者182 例，黑便患者91 例。另随机抽取同期肝硬化未并发消化道出血患者273 例。

1.2 入选标准 (1)临床确诊肝硬化(肝硬化失代偿期诊断标准参考第七版内科学)［2］;(2)以呕血或黑便为主诉入院;(3)胃镜和/或CT、MRI 证实胃食管静脉曲张;(4)入院时胸片、血常规、尿常规、腹水常规、大便常规等未提示感染，入院前2 周未使用抗生素。

1.3 诊断标准 (1)院内感染:体温＞38 ℃，白细胞总数＞11.0 ×109/L，血、尿、腹水、痰细菌培养阳性，并排除污染，胸部X 线片检查示肺部感染，腹水常规白细胞＞200 个/μl，中性粒细胞＞25%［3］(《医院感染诊断标准(试行)》进行);(2)再出血:呕血或黑便;收缩压降低20 mmHg 以上或心率增加＞20 次/min;在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30 g/L 以上［4］;(3)预防性使用抗生素:入院48 h 内未出现感染，且无感染趋势而使用抗生素;(4)未预防性使用抗生素:入院48 h 后出现感染加用抗生素，或住院期间未出现感染未使用抗生素。

1.4 研究分组与方法 根据住院治疗期间是否发生院内感染分为感染组与非感染组。根据住院治疗期间是否发生院内再出血分为再出血组与非再出血组。根据入院48 h 内是否使用抗生素分为预防性使用抗生素组与未预防性使用抗生素组。

收集所有患者入院及住院期间实验室检查(血常规、肾功、肝功、电解质、凝血象、大小便常规、胸腹水常规、细菌培养等)、影像学检查(胸片、腹部彩超、CT 或MRI 等)资料，比较各组患者院内感染、再出血的差异，分析院内感染、再出血的危险因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件包进行统计分析，连续变量采用t 检验，分类变量采用χ2检验，多因素Logistic 回归分析院内感染的影响因素，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化合并消化道出血院内感染情况 本组研究中感染病例57 例，其中呼吸道感染16 例、腹膜炎15 例、不明原因发热14 例、肠道感染3 例、尿路感染2例、其他感染7 例。消化道出血的肝硬化患者院内感染率20.9%(57/273)，同期因肝硬化入院未并发消化道出血患者院内感染发生率仅为5.5%(15/273)，消化道出血的肝硬化患者感染率显著高于未出血肝硬化患者(P ＜0.01)。

2.2 肝硬化合并消化道出血院内感染危险因素分析

感染组与非感染组比较，两组患者在白细胞计数、Child-Pugh 分级、出血方式、有无使用抗生素、院内再出血方面差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 感染组与非感染组基本信息比较Tab 1 Comparison of basic informations between infection group and non-infection group

续表1

2.3 肝硬化合并消化道出血院内再出血危险因素分析 273 例患者中有34 例(12.5%)住院期间发生再出血，与无再出血患者相比，两组患者在年龄、白细胞计数、Child-Pugh 分级、院内感染方面差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表2 再出血组与未再出血组基本信息比较Tab 2 Comparison of basic informations between rebleeding group and non-rebleeding group

2.4 肝硬化合并消化道出血预防性使用抗生素院内感染率、再出血率比较 预防性使用抗生素组115 例，未预防性使用抗生素组158 例。两组患者年龄、性别、Child-Pugh 分级、出血方式等基本情况相比，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表3)。预防性使用抗生素组与未预防性使用抗生素组院内感染率分别为11.3%(13/115)、27.8%(44/158)，差异有统计学意义(P ＜0.01);再出血率分别为13.0%(15/115)、12.0%(19/158)，两组间差异无统计学意义(P ＞0.05，见表4)。

表3 抗生素组与非抗生素组基本信息比较Tab 3 Comparison of basic informations between prophylactic antibiotics group and non-prophylactic antibiotics group

表4 抗生素组与非抗生素组院内感染、再出血率的比较［例数(%)］Tab 4 Comparison of rates of nosocomial infection and rebleeding between prophylactic antibiotics group and nonprophylactic antibiotics group［n(%)］

2.5 预防性使用抗生素对肝硬化并消化道出血患者院内感染的影响 呕血患者182 例，其中预防性使用抗生素82 例，未预防性使用抗生素100 例，感染率分别为13.4%(11/82)、37.0%(37/100)，两组间差异有统计学意义(P ＜0.01);黑便患者91 例，其中预防性使用抗生素58 例，未预防性使用抗生素33 例，感染率分别为12.1%(7/58)、6.1%(2/33)，两组间差异无统计学意义(P ＞0.05，见表5)。

表5 肝硬化合并消化道出血患者预防性使用抗生素院内感染率Tab 5 Effects of prophylactic antibiotics to the rates of nosocomial infection in patients with haematemesis and melena

2.6 预防性使用抗生素对肝硬化并消化道出血不同Child-Pugh 分级患者院内感染的影响 Child-Pugh A级患者104 例，其中预防性使用抗生素38 例，未预防性使用抗生素66 例，感染率分别为7. 9% (3/38)、13.6%(9/66)，差异无统计学意义(P ＞0.05);Child-Pugh B ～C 级患者169 例，其中预防性使用抗生素77例，未预防性使用抗生素92 例，感染率分别为13.0%(10/77)、38. 0% (35/92)，差异有统计学意义(P ＜0.01，见表6)。

表6 肝硬化并消化道出血不同Child-Pugh 分级患者预防性使用抗生素院内感染率Tab 6 Effects of prophylactic antibiotics to the rates of nosocomial infection in patients with diffrent Child-Pugh scores

2.7 多因素分析 以出现院内感染为应变量，将年龄、性别、血红蛋白、出血方式、预防性使用抗生素、白细胞计数、Child-Pugh 分级纳入二分类Logistic 回归分析，预防性使用抗生素为院内感染保护因素，其OR 值为0.207(95% CI:0.098 ～0.438，P ＜0.01)。呕血、Child-Pugh 分级高、白细胞计数高为院内感染危险因素，其OR 值分别为3.119(95% CI:1.383 ～7.034，P ＜0.01)、2.405(95% CI:1.129 ～5.123，P ＜0.01)、1.241(95% CI:1.073 ～1.435，P ＜0.01)。

3 讨论

门脉高压所致门体分流、肠黏膜屏障受损、通透性增加、肠菌移位、肝硬化相关免疫功能紊乱及肠道菌群失调等原因［5-7］，肝硬化患者是感染的高危人群;消化道出血和肝病的严重性是肝硬化并发细菌感染的独立预测因素［1，8］。本研究资料显示肝硬化合并消化道出血患者院内感染发生率，明显高于同期入院肝硬化未合并消化道出血患者，证实出血增加感染发生风险。其中呕血患者感染率明显高于黑便患者，显示消化道大出血是院内感染的高危因素。国内外共识建议肝硬化静脉曲张急性出血早期，预防性使用抗生素能明显降低院内感染率、再出血率的发生［9-10］。我们的结果表明预防性使用抗生素可明显降低呕血患者院内感染的发生率，获益明显。

国外研究［11］报道，随着Child-Pugh 评分增加，院内感染率增加，考虑菌群移位、内毒素血症所致。本研究发现Child-Pugh B ～C 级发生院内感染风险明显高于A 级患者，与我国另一项323 例的研究结果相似。本研究结果表明预防性使用抗生素可明显降低Child-Pugh B ～C 级患者院内感染的发生率，获益明显。二元Logistic 回归分析，Child-Pugh 分级为院内感染的独立危险因素，感染风险随Child-Pugh 分级增加而增加。因此，对于肝硬化消化道出血Child-Pugh B ～C 级患者建议积极预防性使用抗生素。

国内外有研究报道以腹膜炎感染为主，也有报道为以呼吸道感染为主［8］，无明显差异。

静脉曲张出血是肝硬化患者并发感染的危险因素，感染也可能增加静脉曲张出血的风险，但是该假设有待更多研究证实［9］。本组资料中有19 例同时并发院内感染及再出血，12 例患者感染发生在再出血之前，4 例再出血发生在感染之前，3 例感染与再出血发生在同一天，由于样本量小，难以分层分析二者的因果关系;但不管是感染引起出血还是出血导致感染均提倡积极预防性使用抗生素［12］，减少不良并发症的发生。在该19 例患者中，呕血患者18 例，黑便患者1例;4 例死亡患者均为Child-Pugh B ～C 级呕血患者，其中3 例同时并发院内感染及再出血，进一步证实说明肝硬化Child-Pugh B ～C 级呕血患者是并发院内感染、再出血及死亡的高危人群。

国内外共识指在肝硬化静脉曲张急性出血早期，预防性使用抗生素能明显降低院内感染率、再出血率的发生［1，10］，但有报道提出预防性使用抗生素对降低再出血率仍缺乏足够证据［9］。为此，本研究特别分析了预防性使用抗生素组与未预防性使用抗生素组院内感染率、再出血率的差异。预防性使用抗生素组感染率明显低于未预防性使用抗生素组，与其他报告结果相同;而再出血率两组患者无明显差异，分析出血率无差异原因可能与血管活性药物联合内镜治疗大大降低了院内再出血率有关［13］，既往有报道显示血管活性药物联合内镜治疗在2 d 内、5 d 内的止血率可高达88%、77%［14］。本研究中，所有患者均进行血管活性药物治疗，87 例本次入院行胃镜下曲张静脉结扎治疗、20 例行Tips 术，29 例既往行胃镜下曲张静脉结扎术，这可能是本研究中抗生素组与非抗生素组院内再出血率无明显差异的因素。

综上所述，预防性使用抗生素能明显降低院内感染率，尤其对Child-Pugh 评分高(B 级、C 级)的呕血患者推荐入院时预防性使用抗生素;预防性使用抗生素未能明显降低再出血率。对肝硬化Child-Pugh A 级、黑便患者是否需要常规预防性使用抗生素及预防性使用抗生素是否能降低院内再出血率有待多中心、前瞻性随机研究进一步论证。

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