酒精性肝病与血脂代谢相关性分析

袁乐媛，韩惠芳，高 君，杨 露，唐芳馨，王炳元

中国医科大学附属第一医院老年消化内分泌科，辽宁 沈阳110001

肝脏在脂质代谢中起着至关重要的作用，脂质合成及转运的多个阶段均在肝脏进行［1］，所以各种原因导致的肝脏疾病往往伴随着脂质代谢的紊乱，特别是脂肪肝患者大多伴有血脂异常。既往研究［2］观察到酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver，AFL)患者的血清甘油三酯(triglycerides，TG)明显高于非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFL)患者(P ＜0.01)，但对酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)不同时期血脂的变化趋势了解较少，血脂变化与疾病严重程度的关系认识不多，本研究给予深入探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013 年3 月-2013 年10 月中国医科大学附属第一医院的健康体检者103名，男45 名，女58 名，平均年龄(30.65 ±8.53)岁;选择同期诊断为AFL 的患者132 例，男129 例，女3 例，平均年龄(45.01 ±10.82)岁;选取2008 年1 月-2010年12 月消化内科住院诊断明确的酒精性肝硬化(alcoholic liver cirrhosis，ALC)患者312 例，男311 例，女1例，平均年龄(50.43 ±11.51)岁，其中86 例合并酒精性肝炎(alcoholic hepatitis，AH);慢性病毒性肝炎肝硬化(viral liver cirrhosis，VLC)患者748 例，男520 例，女228 例，平均年龄(55.41 ±12.27)岁。

1.2 研究方法 诊断标准:按照2010 年修订的《酒精性肝病诊疗指南》及《酒精性脂肪性肝病诊疗指南》进行［3-4］。排除标准:除外药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致肝损害的特定疾病［5］。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件进行处理。计量资料用±s 表示，计数资料用率表示，两组比较采用两独立样本的t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 ALC 患者的平均年龄明显高于AFL患者(P ＜0.05)，VLC 患者的平均年龄明显高于ALC患者(P ＜0. 05)。AFL 及ALC 患者均以男性为主(97.73%、99.68%)，VLC 中男性占69.52%。

2.2 健康对照组与AFL 组血脂及肝功比较 与健康对照组相比，AFL 组的TG、TC、LDLC、ALT、ALP、GGT、ALB、TBA 显著升高(P ＜0.05)，HDLC 显著降低(P ＜0.05)，TP 及TBIL 在两组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 健康对照组与AFL 组血脂及肝功比较(±s)Tab 1 Comparison of serum lipid and liver function between normal control group and AFL group(±s)

表1 健康对照组与AFL 组血脂及肝功比较(±s)Tab 1 Comparison of serum lipid and liver function between normal control group and AFL group(±s)

健康对照组 AFL 组 t 值 P值0.79 ±0.32 2.88 ±2.58 9.203 0.000 TC(mmol/L) 4.18 ±0.60 5.17 ±1.00 9.331 0.000 HDLC(mmol/L) 1.43 ±0.29 1.18 ±0.29 -6.823 0.000 LDLC(mmol/L) 2.47 ±0.55 3.11 ±0.91 6.598 0.000 ALT(U/L) 13.79 ±5.60 33.44 ±26.05 8.395 0.000 ALP(U/L) 58.99 ±14.53 69.16 ±17.00 4.930 0.000 GGT(U/L) 18.87 ±6.00 87.16 ±83.86 9.290 0.000 TP(g/L) 71.13 ±3.37 70.81 ±3.91 -0.662 0.508 ALB(g/L) 43.93 ±2.31 46.28 ±2.80 7.007 0.000 TBA(μmol/L) 2.90 ±2.42 3.74 ±3.30 2.158 0.032 TBIL(μmol/L)TG(mmol/L)12.66 ±5.05 12.92 ±4.77 0.394 0.694

2.3 AFL 组与ALC 组血脂及肝功比较 与AFL 组相比，ALC 组的TG、TC、HDLC、LDLC、TP、ALB 显著降低(P ＜0. 05)，ALT、ALP、GGT、TBA、TBIL 显著升高(P ＜0.05，见表2)。

2.4 ALC 组与VLC 组血脂及肝功比较 与VLC 组相比，ALC 组的TG、TC、LDLC、GGT、TBA、TBIL 显著升高(P ＜0.05)，而HDLC、ALT、ALP、TP、ALB 在两组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表3)。

表2 AFL 组与ALC 组血脂及肝功比较(±s)Tab 2 Comparison of serum lipid and liver function between AFL group and ALC group(±s)

表2 AFL 组与ALC 组血脂及肝功比较(±s)Tab 2 Comparison of serum lipid and liver function between AFL group and ALC group(±s)

AFL 组 ALC 组 t 值 P值2.88 ±2.58 1.73 ±1.78 -4.343 0.000 TC(mmol/L) 5.17 ±1.00 4.24 ±1.85 -5.592 0.000 HDLC(mmol/L) 1.18 ±0.29 0.90 ±0.54 -5.732 0.000 LDLC(mmol/L) 3.11 ±0.91 2.23 ±1.39 -6.626 0.000 ALT(U/L) 33.44 ±26.05 74.58 ±164.54 4.063 0.000 ALP(U/L) 69.16 ±17.00 136.09 ±109.83 9.962 0.000 GGT(U/L) 87.16 ±83.86 354.05 ±476.56 9.076 0.000 TP(g/L) 70.81 ±3.91 63.37 ±10.25 -10.603 0.000 ALB(g/L) 46.28 ±2.80 30.86 ±7.20 -31.288 0.000 TBA(μmol/L) 3.74 ±3.30 71.19 ±86.28 11.043 0.000 TBIL(μmol/L)TG(mmol/L)12.92 ±4.77 80.57 ±105.42 10.791 0.000

表3 ALC 组与VLC 组血脂及肝功比较(±s)Tab 3 Comparison of serum lipid and liver function between ALC group and VLC group(±s)

表3 ALC 组与VLC 组血脂及肝功比较(±s)Tab 3 Comparison of serum lipid and liver function between ALC group and VLC group(±s)

VLC 组 ALC 组 t 值 P值1.07 ±2.78 1.73 ±1.78 3.423 0.001 TC(mmol/L) 3.61 ±1.79 4.24 ±1.85 3.750 0.000 HDLC(mmol/L) 0.94 ±0.47 0.90 ±0.54 -0.745 0.457 LDLC(mmol/L) 1.96 ±1.19 2.23 ±1.39 2.243 0.026 ALT(U/L) 73.11 ±105.36 74.58 ±164.54 0.166 0.868 ALP(U/L) 147.19 ±137.28 136.09 ±109.83 -1.324 0.186 GGT(U/L) 136.79 ±195.40 354.05 ±476.56 7.382 0.000 TP(g/L) 71.39 ±184.40 63.37 ±10.25 -0.726 0.468 ALB(g/L) 31.52 ±7.73 30.86 ±7.20 -1.225 0.221 TBA(μmol/L) 51.64 ±57.53 71.19 ±86.28 2.989 0.000 TBIL(μmol/L)TG(mmol/L)65.73 ±106.78 80.57 ±105.42 1.984 0.048

2.5 ALC 组与ALC +AH 组血脂及肝功比较 与ALC(无AH)组相比，ALC+AH 组的HDLC、ALB 显著降低(P ＜0.05)，TBA、TBIL 显著升高(P ＜0.05)，TG、TC、LDLC、ALT、ALP、GGT、TP 两组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表4)。

表4 ALC(无AH)组与ALC+AH 组血脂及肝功比较(±s)Tab 4 Comparison of serum lipid and liver function between ALC without AH group and ALC combined with AH group(±s)

表4 ALC(无AH)组与ALC+AH 组血脂及肝功比较(±s)Tab 4 Comparison of serum lipid and liver function between ALC without AH group and ALC combined with AH group(±s)

ALC+AH 组 ALC(无AH)组 t 值 P值1.70 ±1.20 1.69 ±1.88 -0.025 0.980 TC(mmol/L) 3.91 ±1.61 4.28 ±1.78 1.216 0.227 HDLC(mmol/L) 0.64 ±0.43 0.99 ±0.54 4.265 0.000 LDLC(mmol/L) 1.86 ±1.55 2.29 ±1.29 1.927 0.055 ALT(U/L) 77.27 ±138.40 71.93 ±115.93 -0.261 0.794 ALP(U/L) 129.65 ±65.67 137.69 ±120.40 0.590 0.556 GGT(U/L) 295.89 ±349.53 365.32 ±504.86 1.367 0.241 TP(g/L) 61.68 ±9.27 63.81 ±10.25 1.753 0.081 ALB(g/L) 26.76 ±6.03 32.38 ±6.87 6.702 0.000 TBA(μmol/L) 111.26 ±78.49 55.95 ±83.00 -4.503 0.000 TBIL(μmol/L)TG(mmol/L)152.63 ±132.62 51.53 ±73.49 -8.522 0.000

3 讨论

长期乙醇接触可导致肝脏的累积性损伤，从脂肪浸润、炎症及局灶性坏死到小静脉硬化，最终发展为肝硬化，发展的过程取决于酒精的剂量及暴露时间［6］。本研究结果显示，AFL 患者的平均年龄为(45. 01 ±10.82)岁，ALC 患者的平均年龄为(50.43 ±11.51)岁，若AFL 患者不能及时治疗，平均5 年后就有可能发展为ALC。VLC 的平均年龄为(55.41 ±12.27)岁，提示饮酒可能比肝炎更易引起肝脏损伤，导致肝纤维化。

动物模型研究提示食物的营养成分和酒精摄入的持续时间是肝脏病理进展的关键因素。病理、生理的中心点是酒精产生的代谢紊乱，紊乱的脂代谢结局又影响血脂的代谢，包括炎症反应和氧化损伤［7］。AFL是ALD 的早期阶段，本研究显示，AFL 的TG、TC 及LDLC 明显高于正常人，而HDLC 明显低于正常人。可能是乙醇改变了肝细胞脂滴(LD、甘油三酯的储存形式)的代谢及VLDL 从肝脏分泌［6，8］，致使AFL 患代谢综合征的风险明显高于NAFL［2］。

持续饮酒导致肝细胞内游离脂肪酸的浓度高到足以损害细胞膜时，会引起肝细胞坏死、炎症和进展为肝硬化［9］。一旦出现肝硬化，血清中的脂质往往已下降［1］，所以ALC 患者的血脂明显降低。但目前对于AFL 与ALC 血脂比较的资料较少，本研究可见，ALC的TG、TC、HDLC 及LDLC 均明显低于AFL。其机制可能是肝细胞器受损导致卵磷脂胆固醇酰基转移酶(lecithin cholesterolacyl transterase，LCAT)产生减少或活性下降，与脂类代谢相关的激素水平的改变，使血脂及载脂蛋白合成减少和降解增多;酒精所致肠道内毒素增加可能也起重要作用，内毒素中的类脂A 能与HDLC、LDLC 等结合，干扰胆盐代谢，导致血脂降低。也有研究［10］认为，胆固醇向胆汁酸的转化率增加，合并营养不良、低蛋白血症等也影响血脂的代谢。这种脂类代谢的异常可能使肝脏成为有毒物质攻击的重要目标。随着AFL 发展为ALC，患者的血脂明显下降［11］。提示在AFL 诊断和治疗的过程中，若出现血脂下降，应警惕是否进展为ALC。

ALC 和VLC 的发病是通过肝纤维化的形成、纤维组织包绕、分隔肝细胞团形成假小叶而引起肝硬化，且晚期都以肝功能进行性减退和门静脉高压症两大类为主要特征。两种肝硬化在多种临床体征和常见并发症方面有很大程度上的相似之处［12］。一项对59 例ALC和34 例非酒精性肝硬化的调查发现，二者的血脂水平均低于正常人，且非酒精性肝硬化患者反应血脂的各项指标均低于ALC(TG 下降更明显，P ＜0.05)［13］。有报道［10］显示，血脂水平随Child-Pugh A 级至C 级的进展而逐渐降低(P ＜0.01)。本研究显示，VLC 组的TG、TC 及LDLC 明显低于ALC 组，HDLC 在两组间差异无统计学意义。肝脏作为合成血脂及脂蛋白的重要器官，其损害的严重与否在很大程度上决定了血脂水平和载脂蛋白的水平。因此，检测肝硬化患者血脂及载脂蛋白可反映肝脏病变的程度［11］，有人建议TG 可作为ALC 肝功能损害严重程度的标志物［13］，可用于判断病情，估计预后［14］。根据血脂改变是否能鉴别肝硬化的种类，值得进一步探讨。

本研究发现，对于合并AH 的ALC 患者，其HDLC明显低于ALC(无AH)患者，但对TG、TC 及LDLC 的影响不大。胰岛素抵抗，包括代谢综合征和Ⅱ型糖尿病的发生，均与血浆HDLC 浓度的降低有关［15］。同时，HDLC 的抗炎、抗氧化及抗动脉粥样硬化作用也使其成为心脑血管疾病的保护因子［16］。因此，合并AH的ALC 患者患糖尿病、冠心病及代谢综合征等疾病的风险增加。HDLC 能否成为判定AH 的重要因素，有待于进一步研究。

总之，血脂的改变是反映肝损伤程度的重要指标，特别是对判断ALD 的程度和预后具有重要参考价值，但仍需进一步大样本前瞻性研究来证实。

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