以急性胰腺炎为首发临床表现的胰腺癌1 例

王淑君，阮戈冲，柏小寅，程捷瑶，杨 红

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1.消化科;2.内科，北京100730

病例 患者，男，58 岁，主因“腹胀、腹痛3 个月余，黄疸、发热10 余天”于2014 年9 月17 日就诊于北京协和医院消化内科。患者于6 月中旬饮酒后中上腹胀痛，外院查血淀粉酶＞500 U/L，CA199 72.4 U/ml，IgG4 亚类大致正常，腹部增强CT:胰管内径0.3 cm，胆总管未见扩张，胰腺体尾部密度均匀降低，增强未见明显强化(见图1)。予禁食禁水、补液及生长抑素治疗症状好转。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)示:胰腺饱满、胰管扩张，狭窄位于胰头段伴周围信号异常，内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography，ERCP)可见胰管远端扩张，胰颈部位胰管扩张，狭窄部分放置一塑料支架，胰液排泄通畅，细胞刷检:未见明确肿瘤细胞(见图2)。ERCP 术后患者出现全腹阵发性隐痛，未重视，未测淀粉酶。出院后进流食，进食后腹痛加重，剑突下或右上腹剧烈疼痛，阵发性加重，复查CA199 151.10 U/ml。9 月8 日患者巩膜颜色加深，小便颜色呈深黄色，大便颜色无明显变化。起病以来精神、体力、饮食差，平素排黄色成形软便，1 次/d，近5 d 无大便，体质量下降10 kg。

患者既往高血压10 年，吸烟20 余年，每日1 包。饮酒20余年，每个月2 ～3 两。家族史:母亲因“黄疸、胰腺占位”诊断为“胰腺癌”，中药治疗后黄疸消退，复查腹部CT 未见胰腺明显占位，5 年后因“冠心病”去世。入院查体:全身皮肤巩膜黄染。心肺查体未见异常，腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。

入院后完善血常规(- );尿常规:胆红素(BIL)大量(Large)、尿胆原(UBG)3.2 μmol/L;生化:TBil 329.8 μmol/L，DBil 245.2 μmol/L，GGT 239 U/L，ALP 494 U/L，AST 67 U/L，ALT 113 U/L，LDL-C 2.92 mmol/L;凝血(-);ESR 53 mm/h，hsCRP 75.39 mg/L;肿瘤标记物CA199 9 819.0 U/ml，PBC 相关抗体(-);腹部超声:肝内胆管扩张;腹盆增强CT +胆道三维重建:胰头部饱满伴稍低强化影，恶性不除外;胰腺体尾部实质略薄、胰管扩张;胆总管胰内段变细，其上方胆道系统扩张;门脉主干及肠系膜上静脉汇合处与病变位置关系较密切(见图3)。9 月19 日行ERCP 减轻患者梗阻症状，ERCP 示胆管明显扩张，胆管下段呈鼠尾样狭窄，IDUS 示胆总管宽约1.6 cm，狭窄段上方的胆管壁可见中高回声占位，侵及管壁全层。分别置入胆管支架及鼻胆引流管各1 根。细胞刷病理:未见瘤细胞。术后复查CA199 2 218 U/ml，TBil 降至150 μmol/L，DBil 130 μmol/L。行EUS:胰头见一2.0 cm ×1.5 cm 低回声团块，其远端胰管扩张，胰周可见肿大淋巴结，胆管增宽(见图4)。胰头针刺细胞学病理活检结果提示可找到瘤细胞，导管腺癌(见图5)。于全麻下行剖腹探查、胰十二指肠切除术，术后病理证实胰腺导管腺癌，术后患者伤口愈合良好后出院。

讨论 该病例中，患者以急性胰腺炎为首发临床症状，经治疗后症状不能缓解，直至EUS 及术后病理最终诊断为胰腺癌。

胰腺癌恶性程度高，5 年生存率低于1%，且发现时常常已到中晚期，中位生存期仅5 ～6 个月［1］。目前胰腺癌在美国、欧洲及日本等国家已成为第四大肿瘤死亡病因，在消化系统恶性肿瘤相关疾病中仅次于结直肠癌［2］。胰腺癌在我国发病率也有逐年升高的趋势，对胰腺癌早期有效诊疗极其重要。

由于胰腺癌与急性胰腺炎病因、临床表现相似且有部分重叠，增加了鉴别诊断的难度。肿瘤部位不同，胰腺癌的临床表现也不相同，腹痛、黄疸、体质量减轻及糖尿病均可作为胰腺癌的初始临床表现，腹痛可表现为中上腹痛，症状与胰腺炎相似，不易区分，且部分胰腺癌患者腹痛也可伴有高淀粉酶血症，当肿瘤体积＜2 cm 时患者腹痛可能较明显，而此时影像学较难检测出来很小的肿瘤，这就增加了两者鉴别诊断的难度。与之相比，胰腺癌也是急性胰腺炎病因之一。

图1 6 月17 日腹部增强CT:胰腺体尾部密度均匀降低;图2 6 月18 日ERCP:胰管远端扩张;图3 增强CT:胰头稍低密度强化影，胰管扩张Fig 1 Contrast enhanced CT image showed the density of body and tail of pancreas decreased uniformly on June 17th;Fig 2 Distal pancreatic duct expansion demonstrated on ERCP on June 18th;Fig 3 A bit low density shadow on the head of pancreas and dilation of pancreatic duct demonstrated on contrast enhanced CT image

图4 EUS:胰头见低回声团块(箭头);图5 EUS 引导下细针穿刺病理:导管腺癌Fig 4 EUS image showing hypoechoic mass (arrow)on the head of pancreas;Fig 5 EUS-guided fine needle aspiration cytology showed pancreatic ductal adenocarcinoma

本例患者为中老年男性，急性胰腺炎反复发作，结合患者年龄、吸烟、饮酒史及可疑恶性肿瘤家族史，既往无慢性胰腺炎病史，CA199 明显升高(曾＞1 000 U/ml)，高度怀疑胰腺癌。但发病初期腹部增强CT 未见胰腺占位病变，ERCP+胆道细胞刷未发现肿瘤细胞，因此在胰腺炎首次发作时未诊断胰腺癌;致使起病初期漏诊。对确诊有意义的检查中，血肿瘤标志物CA199 虽在良性胆胰疾病中也可升高，但CA199 ＞40 U/ml 常作为良恶性胰腺疾病的鉴别点，其敏感性90%，特异性98%［3-4］。此外，CA199 在评估胰腺切除性、预测预后及监测疾病进展方面起重要作用，也可用于作为对化疗的反应及术后再发风险的评估。患者血肿瘤标志物初始升高，而在ERCP 术后仍持续升高/不降回基础水平，应高度警惕胰腺癌。

影像学在检测胰腺恶性疾病中起重要作用。常用的影像学手段包括B 超、CT 和MRI。其中敏感性最高的是EUS 和CT［5］，并作为胰腺或壶腹周围肿瘤的一线监测手段。此外，ERCP 在监测复发性胰腺炎方面起明确诊断的作用，遗憾的是，本例患者虽行ERCP 术，并未发现肿瘤细胞亦未作出诊断。ERCP 术后常见并发症之一为急性胰腺炎，增加了诊断难度，因而EUS 在复发性急性胰腺炎中的诊断价值已超过ERCP［1］。EUS 在胆管结石、胰腺癌和胰腺囊肿中敏感性和特异性均较高，EUS-FNA 为诊断胰腺肿瘤最有用的方法，在难以确定病因及反复发生的胰腺炎中，尤其是在胰腺癌体积＜2 cm，CT 或MRCP 未能明确病变，高度怀疑恶性肿瘤时，应早期行EUSFNA 以明确诊断［6］。本例患者经ERCP 术后仍存在腹痛，考虑存在胰腺炎，尚需鉴别胰腺炎是继发于ERCP 或肿瘤本身所致胰腺炎。该患者最终经EUS +FNA 明确病理诊断并行手术切除治疗。

综上所述，本例患者以反复发生急性胰腺炎入院，最终确诊为胰腺癌。既往文献虽有报道壶腹部及壶腹周围肿瘤引起急性胰腺炎，但以胰腺炎为首发症状仍很少见。提醒我们在临床工作中对于老年患者反复发生急性胰腺炎，结合肿瘤标志物及影像学检查，需警惕胰腺恶性肿瘤，尤其是肿瘤体积较小(＜2 cm)时，可能需要多学科合作，消化科与影像科多沟通，提出患者恶性疾病的潜在可能性，需影像科医师仔细观察，协助体积较小的胰腺癌的诊断，在肿瘤体积较小时，影像学暂未发现病变，定期随访很重要，在随访过程中监测患者症状及影像学变化，部分胰腺癌逐渐增大时影像学可表现出占位病变，本例患者是在距初次胰腺炎发病3 个月后影像学才发现胰头较小的占位病变。如影像学检查未能确诊而仍怀疑胰腺癌，寻找敏感性更高的检测手段如超声内镜，并行细针引导下穿刺取病理以明确，警惕胰腺炎背后隐藏的恶性肿瘤。

［1］ Shi X，Friess H，Kleeff J，et al. Pancreatic cancer:factors regulating tumor development，maintenance and metastasis［J］. Pancreatology，2001，1(5):517-524.

［2］ Lowenfels AB，Maisonneuve P. Environmental factors and risk of pancreatic cancer［J］. Pancreatology，2003，3(1):1-7.

［3］ Steinberg W，Tenner S. Acute pancreatitis［J］. N Engl J Med，1994，330(17):1198-1210.

［4］ Katz MH，Savides TJ，Moossa AR，et al. An evidence-based approach to the diagnosis and staging of pancreatic cancer［J］. Pancreatology，2005，5(6):576-590.

［5］ Khurana V，Ganguly I. Recurrent acute pancreatitis［J］. JOP，2014，15(5):413-426.

［6］ Brand B，Pfaff T，Binmoeller KF，et al. Endoscopic ultrasound for differential diagnosis of focal pancreatic lesions，confirmed by surgery［J］.Scand J Gastroenterol，2000，35(11):1221-1228.