食管与胃/肠吻合术后食管静脉曲张的硬化疗效分析

李 萌，刘迎娣，孙国辉，柴国君，孙 刚，杨 竞，申少华，高 伟，孙 潇

1.解放军总医院消化内科，北京100853;2.解放军总医院海南分院消化内科

食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal hemorrhage，EVH)是肝硬化的严重并发症，也是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一。控制患者的大出血与预防再发出血，降低该病死亡率，是临床十分关注的问题。目前国内外防治肝硬化合并胃底EVH 措施很多，其中药物联合内镜治疗是各种指南公认的金标准治疗方案［1-2］。对于指南未提及的特殊类型- 食管与胃/肠吻合术后食管静脉曲线的内镜下治疗未见报道。现收集解放军总医院消化内科2013 年1 月-2014 年11月行硬化治疗的4 例食管与胃/肠吻合术后患者的资料，通过回顾性分析，评价内镜下硬化剂治疗(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)食管与胃/肠吻合术后EVH 的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾解放军总医院消化内科2013 年1 月-2014 年11 月共收治食管胃底静脉曲张破裂出血患者308 例，其中4 例为食管与胃/肠吻合术后的食管静脉曲张患者。总结患者一般情况如年龄、食管、胃/肠手术方式、肝功能分级、腹水、出血及食管静脉曲张程度等(见表1)。

1.2 材料与方法 (1)材料:GIF-V70 型电子胃镜(Olympus 公司)，MTW 注射针(德国Endoskcopies 公司)，聚桂醇注射液(陕西天宇)。(2)方法:术前通过腹部平扫+增强CT 了解静脉曲张及分流道情况，内镜治疗前行常规内镜检查，观察食管、胃至十二指肠降段水平，判断曲张静脉分布范围及程度(如发现活动性出血或血栓头的存在，先行内镜下治疗)，然后退至食管下端，注意有无吻合钉的存在及静脉曲张可能出血部位的判断，于曲张静脉内注射聚桂醇进行硬化治疗，每点7 ～10 ml，总量30 ml;治疗每周重复1 次，直至曲张静脉消失，平均每位患者注射3 ～5 个疗程，疗程结束后每隔3 个月复查1 次胃镜。内镜下观察静脉曲张复发及再发出血情况，如静脉再生，必要时行追加治疗。

1.3 回顾性分析 对患者内镜下表现、治疗方法的选择、治疗部位、次数、硬化治疗效果进行回顾性分析。

表1 患者一般情况与临床特点Tab 1 Clinical situation and characteristics of patients

2 结果

2.1 食管静脉曲张再发出血情况 内镜检查前所有患者均表现不同程度呕血，暗红色或柏油样大便，给予护肝输血、利尿等治疗，行腹部CT 平扫+增强，择期行硬化治疗。4 例食管静脉曲张患者用硬化剂治疗后，1 例于治疗后1 年发生食管静脉曲张破裂再发少量出血，追加治疗后止血、静脉曲张消失。其余3 例注射后随访平均6 个月(3 ～15 个月)，无再发出血。

2.2 食管静脉曲张静脉复发情况 本组平均行硬化治疗4 次，全部患者经第2 ～3 次注射治疗后，曲张静脉均表现不同程度消退与减轻。4 例经3 ～4 次治疗，曲张静脉基本消失。硬化剂治疗后，在半年内每3 个月复查1 次，在检查的同时如发现曲张静脉退化不完全再给予硬化剂补充注射治疗，患者静脉曲张消退时间为1 ～3 个月。4 例治疗后随访发现1 例曲张静脉复发出血，给予注射治疗后再次消失。

2.3 硬化治疗相关并发症 15 例次硬化剂治疗术，仅1 次在硬化剂注射后的当天晚上有发热症状(经抗生素治疗症状消失)，其余均无不适反应，均无食管穿孔、肝性脑病的发生。临床随访，也未见食管狭窄、吞咽困难等并发症出现，无1 例死亡。

3 讨论

食管静脉曲张多由乙肝病毒等所致的肝硬化引起。既往多采用外科手术治疗门脉高压症所致的食管静脉曲张，包括脾切除术、门静脉断流术或门体静脉分流术。但手术创伤大、并发症高，尤其是门静脉的血栓形成造成再发出血几率增高，此时内镜治疗突显优势。本组4 例患者都做过脾脏切除术或分流术，其中2 例曾先后2 次手术，均不能解决再出血问题而转本院行内镜下治疗。现就治疗中遇到的问题和难点讨论如下。

3.1 门脉高压症患者食管胃/肠吻合术后，门静脉系统血液回流、侧枝走形发生改变 出血的曲张静脉血液来自门静脉的胃左静脉、脾静脉的胃短及胃后静脉，对于合并有门脉高压症食管胃静脉曲张患者行胃肠手术时，常规进行胃左静脉的断流，但这种断流不像治疗门脉高压手术的正规奇静脉断流术，手术阻断了胃底区门-奇静脉之间的分流，胃壁内及壁外的血管都被阻断。吻合术切除了静脉曲张好发部位，往往存在着胃左静脉分支的残留，胃底静脉曲张的治疗因断流了相关血管很少复发，易造成术后食管静脉曲张的持续存在或再发，在一些曾行脾切加分流患者的食管离断术的情况也是如此。食管与胃/肠吻合术后行EIS 可以达到消除曲张静脉的目的。

3.2 采用金属吻合器实施内镜吻合后内镜下套扎治疗困难 食管与胃/肠的吻合方法很多，但无论哪一种方法，均会造成吻合口疤痕或/和吻合钉的存在，而此时静脉曲张常自吻合口开始，这种情况的套扎治疗无法进行或容易造成术后脱环，组织胶注射治疗又有异位栓塞的可能，此时硬化治疗成为最为可靠的内镜治疗手段。我们开始曾尝试采用套扎治疗术后食管静脉曲张，但过程中造成脱环而放弃，改行硬化治疗，达到了良好的疗效。这一点与以往文献及指南推荐的常规治疗方法不同［3］。

3.3 食管胃/肠吻合术后食管静脉曲张患者EIS 疗效肯定 患者经过3 ～4 次硬化治疗，血管达到消失水平，随访3 ～15 个月，无再发出血的发生。硬化治疗的原理为硬化剂静脉注射后主要使血管内皮破坏，迅速形成血栓伴静脉炎症，1 周后组织坏死形成溃疡，10 d后见肉芽组织形成，3 ～4 周后纤维化闭塞静脉腔。因注射后会即刻形成血栓，因其主要作用于黏膜表层及深层的曲张静脉，而消除黏膜深层的曲张静脉及交通静脉是降低复发和再出血的关键因素。近年来，多方学者对食管静脉曲张套扎和硬化治疗的优缺点进行了研究，认为食管静脉曲张硬化治疗后复发晚且复发率较套扎低，长期疗效好［4-6］。国内报道EVS 治疗后曲张静脉消失率为84.5%［7］，本组病例中硬化剂采用的均是国产聚桂醇注射液，完成3 ～5 次正规疗程治疗者，静脉曲张明显消失或基本消失率达80.0%。4 例经硬化治疗的患者生活质量都得到显著提高。硬化剂治疗的长期疗效肯定，我们随访的结果也证实了这一点，硬化剂治疗的并发症发生率，国外报道是12%［8］，有发热、出血、食管穿孔、菌血症，远期有食管狭窄等，但在本组4 例患者15 次治疗中，仅有1 次发热出现，并未出现其他严重并发症。治疗效果满意，但样本量还需扩大。

3.4 内镜治疗术后长期抗胃酸反流，防止复发出血由于本组中吻合术破坏了贲门结构，造成胃食管反流的发生率高。术后因迷走神经的受损患者食管胃动力功能进一步下降或EIS 术后溃疡形成时进一步增加了由于溃疡及髙酸环境造成的复发出血几率。治疗过程中及静脉曲张复发后的抑酸及促进胃肠动力治疗显得尤为重要，且抑酸时间因溃疡的愈合时间长而要适度延长，以防止酸反流造成溃疡所在静脉曲张的再发出血。

综上所述，对食管与胃/肠吻合术后的食管静脉曲张患者行EIS 是一项安全有效的措施，术后防止胃食管反流较为重要，方法简单易行，值得临床推广。

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