内镜下乳头括约肌小切开联合国产球囊扩张取石87 例临床分析

黄 雄

上海市第八人民医院普外科，上海200235

近年来，越来越多的学者推荐采用括约肌小切开后联合球囊扩张术［1］(papillary balloon dilation after limited sphincterotomy)治疗胆总管较大或多发结石，往往较单纯的括约肌切开术或单纯的球囊扩张术更为有利。国产的大直径柱状胆道扩张球囊，价格较进口产品低廉，但相关应用研究不多见，为探讨内镜下乳头括约肌小切开联合国产球囊扩张取石的效果和球囊自身的安全性，本文对上海市青浦区中心医院2010 年3 月-2012 年6 月进行的内镜下乳头括约肌小切开联合国产球囊扩张取石的患者作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集上海市青浦区中心医院2010 年3 月-2012 年6 月进行内镜下乳头括约肌小切开联合国产球囊扩张取石的87 例患者，男53 例，女34 例，年龄16 ～89 岁，中位年龄62.3 岁，术前彩超或MRCP 提示胆总管结石平均直径(1.17 ±0.54)cm，结石平均数目(1.7 ±0.3)个，合并胆囊结石37 例，单纯胆总管结石50 例，其中胆囊切除后胆总管结石32 例。术前有腹痛症状者51 例(58.6%)，黄疸74 例(85.1%)，合并胰腺炎23 例(26.4%)。

1.2 方法 器械:Olympus 主机及TJF240 型十二指肠镜、双腔乳头切开刀、导丝、南京微创胆道球囊扩张导管(直径8 ～18 mm，长度55 mm)、取石网篮及取石球囊、机械碎石器、压力表、鼻胆管及各种长度胆胰塑料支架等。

术前准备:术前常规口服利多卡因凝胶，留置静脉通道，静脉注射山莨菪碱20 mg，盐酸哌替啶50 mg，吸氧，指尖血氧饱和度及心电监测。

操作方法:取俯卧位，进镜找到乳头后，聪明刀导丝插管进入胆总管，抽出部分胆汁后注入稀释的优维显(碘普罗胺)造影，使肝内、外胆管充分显影，明确结石的数量和大小，根据具体情况决定取石、碎石、留置塑料支架引流还是中止内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)转外科手术处理。对于需要乳头小切开联合球囊扩张取石的患者，先行乳头括约肌小切开(乳头括约肌切开长度不超过乳头长度的1/3 或不超过缠头皱襞)，切开后留置导丝于胆管内，根据结石直径大小及胆总管下端直径来选取扩张球囊的直径，不大于胆总管直径，以防扩张时撕裂胆总管，将导管远端的塑料保护套摘除，抽出手柄处的支撑钢丝，生理盐水从导丝通道注入少许，润滑管道，将导丝从球囊远端穿过，并沿导丝以较小增量缓慢送至乳头处，内镜图像上观察球囊完全伸出内镜，调节大钮使内镜前端稍远离乳头便于操作，使球囊中部位于乳头处，透视可见两显影环的位置，将配好的稀释造影剂通过压力泵注入球囊内，加压先快后慢，适当调节球囊位置，防止加压过程中滑出或进入胆总管内，透视可见未扩张的乳头形成球囊的“腰部”(见图1a)，随着压力的增大至额定压力时，“腰部”逐渐消失(见图1b)，保留2 min 左右，缓慢降低压力，抽空球囊内液体并维持负压，放松抬钳器，将其自钳道中取出。观察乳头扩张后有无出血、破裂等并发症，再进行后续的取石操作(见图2)。

术后处理:术后即刻、6 h 及24 h 监测血尿淀粉酶，并记录患者有无呕吐、黑便、发热、腹胀、腹痛、腰背痛等情况，必要时行腹部CT 检查。术后血淀粉酶升高(≥正常上限3 倍)伴腹痛、腹胀、恶心呕吐等症并持续24 h 以上诊断为ERCP 术后胰腺炎，血淀粉酶升高但不伴有腹痛等症则诊断为高淀粉酶血症。术后常规禁食，补液，应用广谱抗生素1 ～2 d，生长抑素持续静滴12 h，有术后胰腺炎者按急性胰腺炎内科处理。

图1 球囊扩张的透视图像 a:透视下见乳头形成球囊的“腰部”;b:完成扩张后乳头“腰部”消失Fig 1 Fluoroscopy image of balloon dilation a:the“waist”formed by balloon;b:the“waist”disappeared after the completion of the dilation

图2 乳头小切开后球囊扩张 a:乳头小切开;b:置入球囊扩张;c:完成扩张后乳头形态;d:网篮取石Fig 2 Endoscopic papillary balloon dilation after limited sphincterotomy a:small nipple incision;b:balloon dilation;c:the nipple morphology after the completion of the dilation;d:stone extraction

2 结果

2.1 术中情况 乳头分型:半球型和椭圆型79 例，占90.8%，扁平型乳头8 例(9.2%);乳头旁伴十二指肠憩室12 例，其中2 例乳头位于两个憩室间，无乳头开口于憩室内者。

经内镜乳头括约肌切开术(EST)均为小切开，即乳头括约肌切开长度不超过乳头长度的1/3 或不超过缠头皱襞。

内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)的特征:球囊扩张共88 例次，其中1 例为序贯2 个球囊扩张，10 mm球囊占36. 4%(33/88)，12 mm 球囊占50. 0%(44/88)，15 mm 球囊占11. 4% (10/88)，18 mm 球囊占2.3%(2/88)。球囊扩张至额定压力后保持时间为2 min 左右，在额定压力时X 线透视下球囊呈柱状扩张，无患者发生变形及破裂。

结石特征:本组共治疗胆总管结石87 例，扩张后使用取石球囊和/或取石网篮，均取石成功，未行术中碎石。结石数量1 ～17 粒中位数为1. 7 粒，直径为0.4 ～2.0 cm，中位数为1.17 cm，单颗结石占57.5%(50/87)，2 颗结石占29. 9% (26/87)，3 颗结石占6.9%(6/87)，≥3 颗结石占5.7%(5/87)。

手术时间:中位手术时间为42 min(20 ～150 min)。

术中出血量:EST 小切开乳头出血11 例，联合球囊扩张后乳头出血28 例，均为渗血，无喷射性出血，经冰去甲肾上腺素盐水局部黏膜注射，电凝止血或金属夹处理后止血。

胆管引流:术后放置胆道塑料支架53 例(60.9%)，鼻胆管14 例(16.1%)。

平均住院时间:ERCP 取石合并胆囊切除术平均住院时间为(9.2 ±0.7)d，单纯ERCP 取石平均住院时间为(4.1 ±0.8)d。

2.2 术后并发症 出血:术后未见大出血病例。胰腺炎:高淀粉酶血症12 例(13.8%)，胰腺炎3 例(3.4%)，均为轻型，经短期内科保守治疗后痊愈。穿孔:未发生穿孔及死亡病例。

2.3 随访 14 例鼻胆管引流患者，术后1 周左右行经鼻胆管造影，未见结石残留后拔除;53 例胆管塑料支架引流患者留置时间2 ～13 周，平均留置时间(8.4 ±1.1)周，8 例患者拔除胆管塑料支架后胆管造影未见结石残留，余病例直接胃镜下取支架，其中1 例自行脱落排出体外，4 例不同程度向肠道移位，总外移位率9.4%(5/53)。术后门诊及电话随访，6 例失访，81 例随访10 ～36 个月，平均随访(20 ±2.3)个月，未发现胆总管结石复发。

3 讨论

随着内镜技术的发展，ERCP 已经成为胆总管结石的首选治疗手段，与传统外科手术比较，创伤小，术后恢复快，并发症发生率相对较低，对于合并严重基础疾病不能耐受腹部手术及麻醉的胆总管结石患者，ERCP 更具优势。

EST 是治疗性ERCP 的基础，尤其在胆总管结石的治疗中EST 是运用最广泛、最成功的内镜下技术。但EST 的近远期并发症对人体的影响引起了广泛关注，近期并发症包括穿孔、出血、胰腺炎、胆管炎等，EST 特别是大切开时不可避免地破坏了乳头括约肌的功能，对于年轻患者，括约肌功能丧失及胆管长期暴露于十二指肠液引发癌变的问题一直令人担忧［2］。为了保留乳头括约肌的功能，1982 年Staritz 等［3］发明了一项可以替代EST 的新技术即EPBD，与EST 相比，EPBD 技术最大的优点在于扩张Oddi’s 括约肌的同时能够保留或部分保留括约肌的功能［4］，一般情况下出血和穿孔的并发症较少，但术后胰腺炎的发生率增加［5］，并伴有致死性的重症胰腺炎发生［6］。单纯的EPBD 一般使用小直径的球囊(≤10 mm)，用于较小的胆总管结石的治疗。对于较大的结石，单纯的球囊扩张后需使用机械碎石设备，势必加大取石难度，延长操作时间，增加患者的痛苦。

2003 年Ersoz 等［1］首次报道利用乳头括约肌小切开加大球囊(12 ～20 mm)扩张的方法运用于常规EPBD 取石困难的患者，取得了良好的效果。是由于小切开，对乳头括约肌损伤较小，有效地保护了乳头括约肌功能，11 ～12 点方向的切开缘保证了大球囊扩张时压力朝胆管轴方向释放，避免了单纯大球囊扩张时引发乳头弥漫撕裂穿孔的风险，两者结合，使较大的结石不碎石取出成为可能，减少了碎石操作。韩国的一项大样本的回顾性研究［7］表明，与传统的EST 相比，小切开联合球囊扩张术的首次结石取净率更高(87.5% vs 74. 0%)，大结石的机械碎石操作更少(17.9% vs 45.8%)。

对于扩张球囊直径的选择，我们认为，应根据患者乳头的形态、造影透视下胆总管直径及结石的最大横径来选择，球囊直径一般不超过胆总管直径，够用即可，不可盲目追求过大的直径，以保护乳头括约肌功能，目前已有球囊过度扩张造成胆管撕裂穿孔的报道［8］。另有研究［9］表明14 mm 直径的球囊扩张后已足够取出15 mm 以上的结石，而且直径＜15 mm 的球囊扩张更安全。对于憩室内乳头、扁平小乳头、胆总管下端狭窄段过长的患者，慎用大直径球囊扩张，应及时改变策略，改用碎石网篮碎石或外科手术治疗。如果结石过大，宜碎石网篮碎石后再分块取出。对于球囊扩张时间，无一定标准，有单次扩张，有分次扩张，大部分为1 min，也有2 min［10］，我们的经验是额定压力下维持1 min 即可达到扩张目的。球囊扩张时加压应先快后慢，注意患者的心率，防止发生胆心反射，如出现心率减慢明显，应立即减压，静脉注射阿托品等紧急处理。

本组患者术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎的发生率较文献报道［11］更低一些，分别为13.8%和3.4%。其原因可能为术后常规行胆道塑料引流和预防性生长抑素应用有一定关系，同时乳头小切开后有助于减轻术后水肿和胰管压力，从而降低ERCP 术后胰腺炎和胆管炎的发生率。本组患者经乳头小切开联合球囊扩张后均顺利取石，未进行碎石网篮碎石，可能与与病例选择有关，术前评估对于＞2 cm 的胆总管结石，均选择行胆总管切开取石加T 管引流术。随访中未发现结石复发，可能与随访时间较短有关。

在临床使用过程中，我们发现国产扩张球囊性能稳定，球囊起始部均有不透X 光标记便于定位，球囊加压过程中未发生变形、破裂，导管顺应性好，操作方便，价格较进口产品低，可替代使用。

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