VSD联合碘伏双氧水灌洗在糖尿病足感染中的应用研究

2015-12-30缪旭,宫涌馨,刘岩等

河北医学 2015年11期

关键词：感染灌洗糖尿病足

缪旭1，宫涌馨2，刘岩3，耿艳侠3

(1.河北省围场满族蒙古族自治县医院，河北围场068450

2.河北省围场满族蒙古族自治县银窝沟乡中心卫生院，河北围场068450

3.承德医学院附属医院，河北承德067000)

摘要：目的：探讨封闭负压引流(vacuum sealing drainage VSD)联合碘伏、双氧水灌洗对糖尿病足感染创面的治疗效果。方法:收集2012年12月至2014 年2月手足外科糖尿病足实施VSD治疗的患者58例，随机分为两组，常规组28例，仅在常规清创后，实施VSD封闭负压引流；实验组30例，在实行VSD封闭负压引流的同时，联合碘伏、双氧水进行创面灌洗。比较两组引流管堵塞率，创面细菌感染率、VSD敷料更换次数。结果:58例糖尿病足感染创面均完全愈合，常规组与实验组的引流管堵塞率分别为32.14%和3.33%，(P<0.05)；创面细菌感染率分别为21.43%和6.67%，(P<0.05)；负压敷料更换平均次数分别为4.5次和2.1次，以上指标实验组明显优于常规组。结论:在VSD治疗糖尿病足感染的同时，加用碘伏双氧水联合灌洗比单纯的应用VSD封闭负压引流，能够减少引流管堵塞，降低创面细菌的感染率，减少负压敷料更换次数，值得临床借鉴和应用。

关键词：封闭负压引流;糖尿病足;灌洗;感染

文章编号：1006-6233(2015)11-1856-04

基金项目：*河北省承德市2012年科学技术研究与发展计划项目,(编号：20123133)

通讯作者:*E-mail:765504470@qq.com

文献标识码：B

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一[1]，由于常合并感染，造成创面难愈合，是非创伤性截肢的首要原因，VSD负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage)是一种处理复杂难愈合创面的新技术[2]，近年来，被广泛应用于糖尿病足感染创面的治疗中[3～6]，取得了很好地效果，但在此技术单独应用时出现了较多的并发症[7,8]，容易造成引流管堵塞，创面封闭形成的无氧环境，易造成厌氧菌感染，导致重新更换负压敷料次数增加，影响了治疗效果。笔者自2012年12月起，尝试应用VSD治疗糖尿病足的同时，加用碘伏、双氧水灌洗创面，取得的较好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1对象：所有糖尿病足患者诊断标准为1999年WHO制定的DM诊断标准，糖尿病足创面按照Wagner分级标准[9](表1)进行分级。将糖尿病足患者58例，随机分为常规VSD治疗组28例，实验组30例。常规组：男性15例、女性13例，年龄42～70岁，平均(54±12.9)岁，糖尿病足病程1.2～3.5年，平均3.3±1.8年，Wagner分级：3级5例，4级15例，5级8例。实验组：男性18例、女性12例，年龄38～69岁，平均52.4±3.7岁。糖尿病足病程1.3～4.3年，平均3.9±2.1年，Wagner分级：3级4例，4级20例，5级6例(表2)。

1．2材料与方法：所有病例均进行降糖治疗，应用胰岛素或口服降糖药，结合饮食治疗控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7mmoL/L，餐后2h血糖控制在7.0～11.9mmoL/L。两组病例常规做创面分泌物培养及药敏实验，根据结果使用抗生素。

1.2.1材料：选用武汉维斯第医用有限公司生产的一次性VSD敷料套装，内含一次性乙烯乙醇水化海藻岩泡沫材料、生物半透膜、三通接头、医用硅胶管，附带专用冲洗管，中心负压引流装置。

1.2.2方法：在分泌物细菌培养阴性时，彻底将创面坏死组织清除，开放所有腔隙，用双氧水、生理盐水、碘伏溶液反复冲洗。将VSD泡沫敷料剪至与创面形状相似，面积要稍大于创面，覆盖于创面上，如创面较深，须将VSD敷料填充至底部，清洁消毒创面及周围，将敷料用缝线固定于周围皮肤上，用生物半透膜封闭覆盖整个创面，半透膜边缘超出敷料范围5cm左右，用带三通的引流管连接中心负压，根据创面大小，坏死程度年龄等调节负压为O．02～0．06Mpa(-150～-450mmHg)[10]，老年、消瘦、凝血功能差的患者负压值应偏低，创面较大时，负压值应偏高。敷料在负压作用下收缩紧密，触之坚硬，管型凸现，无漏气声音，引流管内有液体流动为有效，持续负压并保持通畅。给予每日更换引流瓶，密切观察引流液颜色及引流量，若引流出大量新鲜血液，则为小动脉或静脉破裂，应立即拆除VSD，对血管进行结扎，重新安装。若塌陷的VSD敷料鼓起或见半透膜下有分泌物积聚，则提示密封失效、或负压压力不够、消失，或引流管受压，或三通未打开，需认真检查并立即予以处理[11]。常规组给予日常护理，实验组每日更换引流瓶后，从泡沫敷料侧孔，用注射器给予0．3%的碘伏溶液和双氧水依次灌洗，灌洗量碘伏和双氧水均50mL/次，1次/d。

表1　糖尿病足wagner分级

*本研究所有病例创面均为wagner3级～5级

1.2.3评价标准：自VSD敷料成功植入后开始观察记录，内容包括引流管堵塞情况、敷料干瘪情况、创面细菌感染情况及敷料更换次数。评价标准：①引流管堵塞指标：无引流液流出，肉眼可见引流管中有引流物堵塞其中，VSD敷料鼓起，薄膜或有积液，管型消失。患者不同程度的感觉创面胀痛，则说明引流管堵塞。②创面细菌感染指标：创面颜色发暗、苍白或暗绿、引流液有异味，患者体温或升高，去除VSD刮取创面黏附物行细菌培养，结果阳性，则说明创面细菌感染。③负压敷料更换次数：从第1次使用VSD到疗程结束，记录更换次数。

2结果

2.1两组基础数据比较：性别、年龄、糖尿病足病程，糖尿病足创面Wagner分级相比，P>0.05,差异无统计学意义。

2.2治疗效果：据结果可见，VSD联合碘伏双氧水灌洗治疗效果与VSD常规治疗相比，碘伏灌洗时间6～34d，平均(14．4±5．5)d，引流管堵塞降低(表3)、创面细菌感染率降低及敷料更换次数减少。P<0.05，差异有统计学意义。

表2　两组糖尿病足患者基础资料比较 ±s,n(%)]

两组对比，P>0.05,差异无统计学意义

表3　两组引流管阻塞率比较

3讨论

糖尿病足创面属于“体表慢性难愈合创面”,所谓难愈合创面，指临床上创面经1个月以上治疗未能愈合,也无愈合倾向者[12]。糖尿病足难愈合创面因发病机制复杂、病程长、治疗难度大。表现为患者感觉神经、运动神经受损，缺乏疼痛保护，造成肌肉萎缩，压力失衡，溃疡感染，由于周围血管病变，组织灌流减少，造成组织缺血缺氧，坏死组织的持续存在，是细菌滋生的良好培养基，因此，控制血糖的前提下，保持有效清除坏死组织，改善缺血缺氧状况，控制感染，是治疗糖尿足感染的关键。

VSD封闭负压引流最先由1993年德国外科医师Fleischmann[13]提出，并用于四肢感染性创面的治疗，具有控制并消除感染、加速创面愈合的作用，为创面修复和后期手术创造良好的环境，在糖尿病足感染的治疗上，取得了明显效果[14]。其优势在于：①VSD持续负压引流能将创面坏死组织及渗液通过引流管排出体外，清除了影响氧气和营养物质有效利用的障碍，减轻组织水肿，促进坏死组织和细菌清除[15]。②持续负压状态下刺激毛细血管再生，试验研究发现，施加负压后创面血流量较负压前有明显增加[16]，能有效促进肉芽组织生长。③VSD技术变开放性创面为闭合性创面，半透膜能阻止外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，有效预防了常规换药和引流导致的感染及院内交叉感染。④VSD治疗还可产生压迫作用，因真空状态下敷料塌陷，压力均匀作用于创面，故其压力可对抗负压吸引力引起的创面渗出过多。⑤无需天天换药，减少了换药频率，降低了医护人员的工作量，一次负压封闭成功后可保持3～7d有效，既减轻患者的痛苦及经济负担，又很大程度上缓解了患者的心理压力。

然而临床应用中，由于糖尿病足感染创面含有大量蛋白质，胶体含量高，粘滞系数大，加之引流管管径细，引流物不仅仅是液体，还可能是坏死组织，因此单用VSD治疗过程中容易发生引流管堵塞，本研究显示单用VSD组，引流管堵塞率33.14%，姚占川等研究报道，单用VSD引流管堵塞率高达37.5%，从而降低了治疗作用。同时由于VSD密闭的环境，加之本身糖尿病足血管病变，组织缺血缺氧，会加重厌氧菌感染。VSD配合碘伏双氧水灌洗很好地解决此问题。

碘伏、双氧水为晶体溶液，粘度系数小，通过灌洗可使分泌物处于湿润状态，且能把黏在引流管壁上的渗出物冲洗出来，保证了引流的通畅。碘伏、双氧水均为杀菌溶液，双氧水对厌氧菌有明显的杀菌作用。两种溶液通过灌洗后，在组织表面形成一层有效地杀菌膜，对细菌、真菌都具有良好的杀菌作用，大大降低了厌氧菌感染的几率。有研究表明，碘伏抗金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等常见医院感染菌的最低有效抑菌浓度为有效碘1500～2500mg/L较为合适。本研究所用碘伏溶液1500mg/L，为最理想的浓度。双氧水对于堵管的血痂有良好的溶解作用，但是对于引流液干燥、脂肪组织效果不佳。实验组出现1例反复灌洗仍然堵管的患者，是一名肥胖2型糖尿病患者，由于VSD引流管内油脂物质较多，双氧水冲洗效果欠佳，导致堵管。

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