外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效对比

外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效对比

(成都市成飞医院神经外科，四川成都610091)

摘要〔〕目的对比经外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路治疗基底节区高血压患者脑出血的疗效。方法回顾分析56例老年(>60岁)高血压基底节区脑内血肿患者，分别接受经外侧裂-岛叶入路显微和颞叶皮质入路手术治疗，从手术方法、血肿暴露、血肿清除难易情况、术中止血情况、术中脑组织损伤情况、术后复查、病人恢复〔格拉斯哥昏迷分级(GCS)〕情况进行对比分析。结果①两组性别、平均年龄、血肿、术前GCS评分无统计学差异；手术时间为自手术开始切开头皮组织至缝合完头皮，外侧裂入路手术时间〔(3.34±0.59)h〕明显短于颞叶皮层入路〔(5.69±1.27)h〕(P<0.05)；②血肿清除：经外侧裂-岛入路组大部清除18例，占60.00%，部分清除9例，占30.00%；颞叶皮质入路组血肿大部清除11例，占42.31%，部分清除12例，占46.15%；外侧裂-岛入路组血肿大部清除率高于经颞叶皮层入路组(P<0.01)；但术后再出血差异无统计学意义(P>0.05)；止血情况：外侧裂-岛入路组经低功率电凝26例(86.67%)能顺利止血；颞叶皮质入路组20例(76.92%)能顺利止血，二者差异有统计学意义；③术后评价：术后随访6个月，按GCS预后评分评价，经外侧裂-岛入路组预后良好有21例，占70.00%；颞叶皮质入路组11例，占42.30%，两组差异有统计学意义。结论经外侧裂岛叶入路清除颅内血肿的效果优于经颞叶皮质入路，患者预后良好。

关键词〔〕外侧裂-岛叶入路；颞叶皮质入路；基底节区出血

中图分类号〔〕R65〔文献标识码〕A〔

基金项目：四川省卫生厅科研项目资助(No.090140)

第一作者：冯家丰(1969-)，男，副主任医师，主要从事颅脑损伤及脑血管疾病研究。

高血压脑出血(HICH)是脑血管疾病最常见的一种类型，其发病较快，病情严重，病残率及病死率较高，预后较差。高血压脑出血最常发生的部位是基底节区，临床主要表现为“三偏”症状，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲〔1〕。近年来，手术治疗高血压基底节出血的方法很多，主要有开颅血肿清除术及显微手术，但不管选用何种手术，最终应达到清除血肿、阻止出血、减轻颅内压的治疗目的。行外科开颅血肿清除术主要包括经颞叶皮质的传统入路和经外侧裂-岛叶入路〔1〕。本研究拟对比经外侧裂入路与经颞叶皮层入路治疗的基底节区高血压脑出血患者临床疗效及预后情况。

1资料与方法

1.1一般资料我院神经外科2012年9月至2014年3月高血压基底节区出血患者56例，纳入选标准为格拉斯哥昏迷分级(GCS)评分6～9分，发病距手术时间10 h以内〔2〕，其中男32例，女24例，年龄≥60岁；CT 显示均为基底节区出血。经外侧裂-岛叶入路组30例，入院时GCS评分<8分11例，9～12分14例，13～15分5例；经颞叶皮质入路组26例，入院时GCS评分<8分9例，9～12分13例，13～15分4例，血肿体积按多田公式计算，即血肿体积= 长×宽× CT 扫描层数/2，诊断标准：将先后两次CT 血肿体积扩大超过33%者为血肿扩大〔3〕。

1.2手术方法①额颞部切口经外侧裂-岛叶入路：手术均在全麻气管插管下进行，采用翼点入路，铣刀骨窗大小6 cm×4 cm，开骨窗时静脉内滴注20%甘露醇125～250 ml，脑压有所降低后打开硬脑膜，脑棉保护脑组织，在显微镜下分离外侧裂，以对侧裂血管损伤最小为原则，多采用侧裂额侧入路，锐性分开蛛网膜，排放脑脊液以降低颅压，进入外侧裂后，用显微神经剥离子剥离，分离侧裂沟〔4〕，暴露至大脑中动脉分叉部，保护血管，暴露岛叶皮层，牵开额颞叶岛盖脑组织，选择无血管区切开约1.0 cm，向下内侧进入血肿腔，沿血肿腔轻柔抽吸血肿，动脉附近操作时用稀释罂粟碱液浸润棉片遮挡保护，对活动性出血点稍作电凝，术中使用小的脑压板协助观察，与血肿腔壁粘连较紧密的血肿则不强求彻底清除〔5〕。脑压明显下降并检查无活动性出血，创面贴覆可吸收止血纱布，硬膜下放置引流管〔6〕。②颞部马蹄形切口经颞叶皮质入路：仰卧位、头偏向病灶对侧，一般作颞部直切口，起自颧弓上缘的中点，斜向后上方，长约8 cm，手术切口可根据出血的具体位置作适当调整，以最短距离到达血肿腔中心部位为原则。沿切口方向切开头皮、颞肌筋膜、颜肌、骨膜，骨膜剥离器推开额肌及骨膜，用牵开器将颞肌及骨膜向两侧牵开，暴露颅骨，钻孔，然后使川铣刀铣下骨瓣，直径约6～7 cm，骨窗下界与颧骨上缘平齐或稍高，上界到外侧裂，前界达到颜小窝前壁〔1〕。将暴露的硬脑膜放射状切开达骨窗边缘，将剪开的硬脑膜用1号线向四周牵引，经颞叶皮质进入血肿腔，开颅后穿刺血肿腔定位，然后根据穿刺点切开颞上回或颞中回皮质，长约2～3 cm，用脑压板牵开皮质，造一长约1～2 cm的瘘口，用脑压板牵开造瘘口内的脑皮质逐渐进入血肿腔〔7〕。

1.3术后常规治疗以上两种手术方法止血完成后，升高血压(麻醉状态下收缩压升高20～30 mmHg)，观察15～20 min，若无再出血，完成止血。术后常规脱水、止血、抗感染治疗，高血压患者血压控制在原收缩压2/3以上，适量低于术前血压，避免低血压，注意水、电解质平衡，加强支持治疗，术后第2天开始流质饮食〔8〕。

1.4评定标准观察指标：①术后24 h 患者行CT检查，并与术前CT比较，对比血肿清除程度；②根据6个月后GCS，死亡(GCS分级Ⅰ级)；差，植物生存(Ⅱ级)；重残，意识清楚，但不能自理(Ⅲ级)；中残，但生活能自理(Ⅳ级)；良好，能正常生活(Ⅴ级)〔9〕；将Ⅴ级与Ⅳ级设为预后良好。术后早期复查头颅CT评价血肿清除程度，术后血肿体积较术前缩小90%以上者为大部清除；血肿，体积缩小50%～90%者为部分清除；血肿体积缩小不明显(<50%)，甚至增大者，考虑为术后再出血〔5〕。

多元：是对内容开发的另一个价值创造。这源于对培训效果的追求和对目前立体化混合式学习模式发展的推动。内容开发的多元体现在内容形式的多元和实践方法的多元，在课程形式上保持易学易用生动多样；完善内容资源结构，涵盖文本、图形、图片、动画、解说、音频、视频等多种信息传递形式；打造全新学习模式，对内容进行组件化设计，实现每个内容资源都能够根据需要，选择是否配置调研问卷、考试问卷、评估问卷、作业、讲义等；同时每个内容资源的完成规则、授权规则、上架规则以及其他应用等，支持企业自主上传课程及自主配置，有效满足不同学习需求，促进个体不断自我成长和改变，带动团队发展。

1.5统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行χ2检验。

2结果

2.1两组临床资料比较两组性别、平均年龄、血肿、术前GCS评分无统计学差异；手术时间为自手术开始切开头皮组织至缝合完头皮，外侧裂入路手术时间明显短于径颞叶皮层入路组(P<0.05)。见表1。

与外侧裂-岛叶入路组比较：1)P<0.05

2.2血肿清除率外侧裂-岛叶入路组血肿大部清除率高于经颞叶皮层入路组(P<0.01)；但术后再出血差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。外侧裂-岛叶入路组经低功率电凝26例(86.67%)能顺利止血，4例(13.33%)不顺利；径颞叶皮质入路组20例(76.92%)能顺利止血，6例(23.08%)需反复电凝止血，两者比较差异显著(P<0.05)。说明经侧裂岛叶入路相对较易止血。

表2　两种方法血肿清除率的比较〔 n(%)〕

与外侧裂-岛入路组比较：1)P<0.01；下表同

2.3预后比较术后随访6个月，按GCS预后评分评价，两组差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3　两组GCS预后评分〔 n(%)〕

3讨论

手术对脑组织的损伤已大为减轻，外科治疗效果明显，微创治疗是目前国内、外治疗高血压脑出血的重要手段〔10〕。神经外科手术学上介绍清除基底节区血肿的手术入路有两种：①经侧裂入路，不需要切开脑皮层，损伤较小，在手术显微镜下锐性分开外侧裂蛛网膜，牵开额叶和颞叶，向深部分离可见脑岛，穿刺脑岛即可进入血肿，切开脑岛清除血肿；②经颞叶皮层入路，在颞中回(或颞上回) 前部穿刺定位血肿后切开颞中回(上回) 即可进入血肿腔清除血肿〔11〕。

手术治疗中，两种入路对正常脑组织侵袭损伤程度不同。经侧裂-岛叶入路充分利用人脑的自然间隙，穿刺从侧裂进入接近血肿，在岛叶表面行皮质切开时，往往距血肿位置已非常接近，因此，手术切口非常小(<1 cm)，能良好暴露血肿；而经颞叶皮质入路需穿通整个颞叶皮层到达皮质下的血肿区，因此皮质切口更大(2～3 cm)，侵袭更多脑组织，加之术中对脑组织机械力牵拉较多，损伤较大，因此患者术后可能发生神经功能障碍，加重或出现新的神经功能障碍〔5〕。因此，经侧裂-岛叶入路组对正常脑组织的侵袭损伤更小。

本研究说明外侧裂-岛入路可快速进入血肿腔，缩短手术时间，同时降低脑组织损伤。良好的血肿清除效果能使患者意识状态的好转更快、更明显，接受经侧裂-岛入路手术的患者血肿清除率明显高于颞叶皮质入路者，这是由于典型的高血压性基底节区脑出血，血肿团块常呈长椭圆形，从侧裂-岛叶进入，可大体沿血肿长轴进行逐步清除，而经颞叶皮质入路则需扩大皮质切口范围或增加对正常脑组织的牵拉来获取视野，往往不易彻底清除血肿〔12〕。

侧裂-岛入路手术到达血肿腔的距离明显短于颞叶皮质入路，侧裂-岛入路首先到达血肿的最深处(出血的原发部位)，而颞叶皮质入路则首先到达血肿的最外侧，因此，与颞叶皮层入路相比较，侧裂入路更容易暴露出血的血管，止血更彻底〔1〕。本文说明经侧裂岛叶入路相对较易止血。侧裂-岛叶入路在岛叶中部水平切面上，各个沟回向内都能垂直到达壳核，其中岛中、后短回对应了壳核的最宽处，且在岛中后短回上的位置穿刺，最为安全，不易损伤内囊前后支〔13〕。经侧裂入路这种方式具有血肿清除率高、对正常组织侵袭小等优点〔5〕，对患者预后的改善具有积极作用。

参考文献4

1周新管.经外侧裂入路与颞叶皮层入路治疗基底节区高血压脑出血的对比研究〔D〕.太原：山西医科大学，2014.

2毕伟克.早期经侧裂小骨显微手术治疗高血压基底节区出血〔D〕.杭州：浙江大学，2009.

3张树伟.脑出血血肿扩展238例原因分析〔J〕. 中国实用神经疾病杂志，2006;9(5):101-2.

4唐晓平，游潮，张涛，等. 经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路手术治疗壳核出血的对照研究〔J〕.中华神经外科杂志，2013;29(8)：817-20.

5王昆鹏，张建党，张晓亚.经侧裂-岛叶入路与经颞部皮质入路治疗基底节区脑出血疗效对比〔J〕. 中国实用神经疾病杂志，2013;16(15)：52-3.

6周新民，叶富华，顾昌伟.经外侧裂-岛叶入路显微外科治疗基底节区高血压脑出血〔J〕. 临床神经外科杂志，2014;11(3)：227-8.

7贾晶.基底节区高血压脑出血的手术治疗临床分析〔D〕.济南：山东大学，2010.

8王振宇，黄光富，李志立，等. 经侧裂入路显微手术治疗基底节区出血48例临床效果观察〔J〕. 实用医院临床杂志，2011;8(6)：136-8.

9翟安林，袁森，苟志勇. 显微镜下不同手术入路手术治疗高血压基底节区脑出血的临床对比研究〔J〕. 四川医学，2013;34(10)：1544-6.

10吴云峰. 高血压脑出血微创手术治疗的效果及影响因素〔J〕. 当代医学，2014;6(341)：99-100.

11王东成. 经额叶入路手术治疗高血压脑基底节区出血14例分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2006;9(5)：102.

12张东，王硕，赵元立，等.微骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压壳核出血的临床研究〔J〕.北京医学，2008;30(2)：68-70.

13冯三平，冯继. 经外侧裂-岛叶清除基底节血肿手术入路的解剖〔J〕. 中华神经外科疾病研究杂志，2012;11(5)：436-9.

〔2013-11-17修回〕

(编辑苑云杰)