社区老年高血压保护动机模型建立与分析

社区老年高血压保护动机模型建立与分析

钱湘云何炜1耿桂灵1彭美娣1卢海霞1

(南通市第三人民医院，江苏南通226000)

摘要〔〕目的通过调查分析社区老年高血压患者的健康行为及影响因素，为预测、干预社区老年高血压患者健康行为提供依据。方法以保护动机理论框架为指导，通过文献分析、老年高血压保护动机问卷调查为基础进行分析，建立老年高血压保护动机模型。结果影响老年高血压患者健康行为的因素包括自身因素和社会因素两个方面，保护动机理论能预测、解释影响老年高血压控制的行为因素。结论社区老年高血压保护动机模型能为提供有效的护理干预发挥作用。

关键词〔〕高血压；保护动机模型

中图分类号〔〕R47〔文献标识码〕A〔

基金项目：南通科技局重点课题(No.XA2009001-7);南通市应用研究计划课题(No.K2010071)

通讯作者：耿桂灵(1964-),女，副教授,主要从事社区护理研究。

1南通大学护理学院

第一作者：钱湘云(1977-),女，硕士,主管护师,主要从事社区护理研究。

减少心脑血管事件的根本就是降低高血压患者的血压水平是，收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg，脑卒中风险下降40%～50%，冠状动脉性心脏病风险下降15%～30%〔1，2〕。保护动机理论是在美国学者Ronald，为了更好地解释健康相关行为，健康信念模式基础上建立起来的。保护动机理论是指通过认知调节过程的威胁评估和应对评估解释行为改变的过程，从动机因素角度探讨健康行为，是行为改变的主要理论〔3〕。本文综合考虑老年高血压的相关健康行为因素，建立保护动机模型。

1资料与方法

1.1保护动机模型构建理论基础保护动机理论按照行为形成的模式包括信息源、认知中介过程及应对模式。其中核心部分是认知中介过程，包括威胁评估和应对评估。信息源指个人因素和外界环境因素。应对模式包括适应性反应(如改变不健康行为)和适应不良性反应(继续维持不健康行为)，同时又可以反馈作为信息源再次影响认知中介过程，从而形成循环的连续反应。

威胁评估是人们对危险因素的认识，是在平衡了严重性、易感性、内部奖励和外部奖励后形成的。其中威胁评估的严重性和易感性是减少不良反应的因素，外部和内部回报是促进不良行为反应的因素。应对评估评价个体应付和避免危险的能力，是人们对威胁健康处理能力的认识，是在平衡了反应代价、反应效能和自我效能后作出的评判。反应效能和自我效能促进个体出现健康行为，而反应代价则降低出现的可能性〔4，5〕。

1.2资料来源采用内容分析法，在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库，中国生物医学文献数据库(CBM)、MEDLINE、ESVIER等数据库中以主题词“老年高血压”、“影响因素”、“保护动机理论”检索相关文献。

1.3调查对象从南通市社区电子健康档案中抽取300名老年高血压患者。入选标准：①年龄≥65周岁，血压持续或3次以上非同日坐位血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，确诊为老年高血压者〔2〕；②意识清楚，言语表达清晰，有一定的阅读能力或能与调查人员沟通；③愿意参加此项研究的。排除标准：①意识不清，不合作，精神障碍者；②患有其他急慢性疾患，如恶性肿瘤、严重的心衰、肾衰、肝脏疾病等。

1.4调查方法

1.4.1调查方法与社区卫生服务中心主任沟通，通过举办大型社区免费体检、健康教育的活动集中患者，签订知情同意书后收集资料。调查者与老年人沟通，能自行填写的由患者自行填写，不能自行填写的患者采取提问的方式协助填写，但在协助过程调查者必须采取客观的态度，不得任何暗示或偏见。并告知患者此调查仅为研究所用，信息不会外泄，问卷当场回收、核对，对未填写完整的及时予以协助。

1.4.2调查人员由研究者和导师共同对8名在读研究生、30名护理本科生进行统一培训，培训内容包括问卷调查的流程以及测量腹围、腰围、臀围、血压、身高等的方法。

1.4.3伦理问题严格遵守自愿参加，知情同意，保密原则。告知研究对象研究目的、内容，签订知情同意书，所有收集资料均只用于研究。

1.5调查内容：(1)老年高血压患者的一般资料年龄、性别、婚姻状况、文化程度、经济收入、医疗费用支付等。(2)老年高血压保护动机问卷自行编制的老年高血压保护动机问卷，设立7个维度，40个条目，其中，严重性包含有5个条目，易感性包含有4个条目，内部奖励包含有5个条目，外部奖励包含有2个条目，自我效能包含有6个条目，反应效能包含有8个条目，反应代价包含有10个条目。辅以相应条目的指导用语，运用了Likert3分评价法，“不同意”计1分，“不确定”计2分，“同意”计3分。Cronbachα系数为0.844，Guttman折半系数为0.815，，Pearson相关系数为0.867，各维度之间的相关系数为0.36～0.71，各维度与问卷总分的相关系数为0.57～0.89，内容效度比(CVI)指数0.97〔6〕。(3)健康行为服药依从性、测量血压的频次、门诊复诊率等。服药依从性：采用戴俊民等引进的MORISKY服药依从性问卷，包含4个问题：①你是否有忘记服药的经历；②你是否有时不注意服药；③当你自觉症状改善时，是否曾停药；④当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药4个问题的回答均为“否”，即为依从性佳；4个问题只要有1个或1个以上的回答“是”，即为依从性差〔7〕。(4)生理指标血压、体质指数(BMI)、腰围、臀围等。

2结果

2.1调查结果分析发放问卷300份，回收有效问卷278份(92.67%)。其中，5份>15%的条目未填，17份问卷基本信息不全删除。

2.1.1老年高血压患者人口社会学资料278名老年高血压患者年龄65～84〔平均(70.07±6.04)〕岁，高血压史0～45〔平均(9.73±10.52)〕年。男132例(47.48%)，女146例(52.52%)；文化程度：小学及以下108例(38.85%)，初中109例(39.21%)，高中34例(12.23%)，本科及以上27例(9.71%)；职业(退休前)：工人128例(46.04%)，农民33例(11.87%)，干部52例(18.71%)，教师13例(4.68%)，家务52例(28.70%)；有配偶250例(89.93%)，丧偶28例(10.07%)；月收入：≤2 000元211例(75.89%)，2 001～5 000元56例(20.14%)，>5 000元11例(3.96%)；医疗费用的支付方式：农村合作医疗37例(13.31%)，城镇参保163例(58.63%)，自费40例(14.39%)，公费38例(13.67%)。152例(54.67%)患者有并发症，分别为糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性疾病，其中13.15%的患者合并有2～3种慢性病。

2.1.2老年高血压保护动机问卷调查分析保护动机问卷得分情况：严重性(10.56±2.33)分，易感性(15.65±4.30)分，内、外部奖励(12.57±3.99)分，反应效能(22.35±2.66)，反应代价(16.66±4.42)分，自我效能(16.44±2.40)分。

2.1.3 老年高血压患者生理评价指标调查分析血压<150/90mmHg的患者163例(58.63%)，血压<140/90mmHg者127例(45.68%)。BMI超标的有184例(66.19%)，腰围异常者219(78.78%)，甘油三酯(1.65±1.10)mmol/L，其中87例偏高，占比31.29%；总胆固醇(5.54±1.31)mmol/L，169例偏高(60.79%)。

2.1.4老年高血压患者健康行为调查分析自备血压计、自测血压方面：53.96%家中未备有血压计，57.55%患者不会测量血压；7.19%的患者会每天测量血压，25.18%的每周测1次，23.38%的患者每月1次，10.79%的患者从未测量过血压；278名老年高血压患者中有262(92.24%)名患者的患者接受药物治疗，其中56.11%的老年高血压患者的服药依从性佳。

2.2影响老年高血压控制的健康行为因素

2.2.1心理、社会、认知因素刘靖等〔8〕采用SCL-90自评量表、社会支持量表(SSRS)和艾森克人格问卷调查显示老年高血压患者心理卫生状况较差，主要表现在躯体化、忧郁、焦虑、 睡眠障碍等多种不良反应，并与高血压有显著相关性。主观支持、对支持利用度均低于健康老年人，充分说明老年高血压患者得到的社会支持，在社会中受尊重、被支持、理解的情感体验和满意程度均不如健康老年人。陈亚琴等〔9〕调查显示老年高血压患者存在除视觉构造能力、空间结构记忆、注意力及抗干扰能力外的多项认知功能损害，影响患者对高血压相关护理措施的接受和应用。

2.2.2运动缺乏、吸烟饮酒肖强〔10〕调查显示老年高血压患者体重指数超高者占72.47%，合并其他心血管危险因素的比例较高，其中高脂血症占42.19%、腹型肥胖65.16%，且普遍存在多重危险因素。叶慧玲等〔11〕报道老年高血压中吸烟者占64.28%，缺乏体力活动占62.37%，合并糖尿病、冠心病、脑卒中或短暂性脑缺血发作的比例为19.10%、27.11%，32.10%。颜流霞等〔12〕调查显示高血压患者中过量饮酒的比例，男女分别为46.15%和26.19%。60岁以上老年高血压患者中，饮酒者男性55.11%，女性59.12%，过量饮酒比例为41.10%。

2.2.3自我管理能力欠佳李华萍等〔13〕调查显示老年高血压患者自我管理状况佳者仅占18.1%，饮食控制良好者占16.4 %，按时监测血压者占19.3%等。门诊复诊率低。Brindel等〔14〕报道高血压患者定期门诊检查至少每2个月1次的占38.2%，1年3～4次占38.1%，1年1～2次左右的占23.6%。关注性低。我国人群高血压晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。西班牙老年人中高血压的发病率68.3%，高血压中65%的老年人关注高血压，55.3%的接受治疗，只有16.3%被控制〔15〕。Brindel等〔14〕报道老年人高血压有2/3的人关注高血压(69%女性，63%男性)，81%的老年人进行药物治疗。依从性不足。韩艳梅等报道住院老年高血压患者治疗依从性好的只占54.11%，治疗依从性差的达45.19%〔16〕。与徐燕杰等〔17〕调查结果门诊老年高血压患者治疗依从性差的发生率为47.4%基本一致。

2.3保护动机模型建立

2.3.1威胁评估包括严重性、易感性、内、外部奖励4个因素严重性：是人们对疾病严重性的判断，包括对疾病产生的临床后果的反应和社会后果的反应。易感性：是人们对于自己患某种疾病可能性的主观判断后形成的主要信念，包括个体对医生诊断的接受程度，对疾病发生、复发可能性的判断等。内部奖励：为个体自身感知到的采取危险因素给人们带来的“好处”。外部奖励：为个体从外界感知到的采取危险因素给人们带来的“好处”。

内、外部奖励是不良反应出现的因素，严重性、易感性是减少不良反应存在的因素。吸烟、饮酒、高盐、高脂饮食带来的个人舒适感及自我价值感、被他人认同感的增强是高血压不能有效控制的内、外部奖励。在问卷调查过程中，56.47%到75.90%感受到不良健康行为所带来的“好处”。

在对高血压的严重性和易感性的认知方面，通过结构性的访谈大部分老年人认识到高血压会引起头痛、脑卒中，带来家庭的负担，但未认识到对其他脏器的损伤。对过量饮酒、吸烟、高盐高脂饮食、缺乏锻炼的认知不足。41.37%的患者血压控制不佳，43.19%的服药依从性差，66.19%体质指数超标的有184例，78.77%的患者腰围异常。

2.3.2应对评估包括反应代价、反应效能、自我效能3个因素反应代价，即采取预防措施的障碍和不方便。反应效能：指个体对所采取的某种保护性行为是否起作用的知觉。自我效能：是指个体对自己采取某种保护性行为能力的知觉，即个体在执行某一行为操作前对自己能够在什么水平上完成该行为活动所具有的信念、判断和主观自我感受，是保护动机理论的核心部分。在应对过程中，反应有效性和自我效能感可以有效地促进个体出现健康行为。反应代价降低健康行为出现的可能性。79.86%～90.65%的老年高血压患者同意采取健康行为会有获益。73.38%～84.89%的对采取健康行为充满信心。48.92%～79.86%的能够克服采取健康行为的困难。内、外部奖励波动幅度较大，这充分说明了其对建立健康行为的影响，访谈中大部分的老年人不能接受采取健康行为所带来的反应代价。

2.3.3保护动机模型建立通过文献分析、老年高血压保护动机问卷调查、分析，根据保护动机理论框架的两大方面，7个因素，建立老年高血压保护动机模型(见图1)。

图1　老年高血压保护动机模型

3讨论

3.1降低老年高血压患者的内部、外部奖励内部、外部奖励是保护动机理论中促进不良行为反应的因素。对于老年高血压患者来说内部奖励是吸烟、饮酒及高脂高盐饮食给自身带来的欣快感和舒适以及工作所带来的成就感及价值感；外部奖励则来自同伴、家庭或其他社会团体可以强化个体行为的因素，如相互敬酒和劝酒、抽烟可以扩大社会交往、朋友交际圈，增强感情和带来交往便利，有利于事业发展和收入增加，得到领导赏识〔18〕。这两个因素很好地解释了为何拒绝采取有利于健康的行为，是导致高血压患者依从性差的重要因素。在社区干预中需加强个人和社会支持系统的共同健康教育，鼓励、促进老年人的同伴、长期照顾者、家庭成员等，共同建立健康行为。

3.2提高老年高血压患者对高血压严重性和易感性的认知严重性和易感性，是保护动机理论中促进保护动机形成的因素。建议社会卫生服务中心，在社区居民健康档案的建立，高血压等慢性病的管理的基础上，通过宣传栏、定期的社区活动宣传高血压的严重性和易感性，提高对高血压危害性的认识，减少采取不健康行为的侥幸心理。并注意宣传知识的全面性，形式的多样性，语言的通俗易懂、简单明了性，必要根据知识文化层次，增加方言讲解。

3.3降低老年人高血压患者建立健康行为中反应代价的建议老年高血压患者在建立健康行为过程中付出的反应代价，主要低脂低盐饮食、锻炼、以及戒烟、限制饮酒所带来的不舒适感和不利于社交。 干预中在注重增强老年人抵制能力，加强体育锻炼。指导老年人拒烟、拒酒，低脂低盐的技巧。如通过将菜肴烹调口味调整为以甜、酸、辣为主或采用代用盐的方式来减轻控盐后带来的不适感。

3.4增强老年人建立健康行为中反应效能、自我效能的建议老年高血压患者心理、行为的矛盾性降低了反应效能在建立健康行为过程中所起到的作用。 因此，应注重建立良好的氛围，使老年高血压患者感受到建立健康行为后，身体状态得到的有效改善，坚定建立健康行为的信念。自我效能是保护动机理论中的重要评价指标，在影响健康行为 态度和情绪方面起决定性的作用〔19〕。问卷调查中发现自我效能对提高和维持老年高血压患者建立健康行为有着非常重要的作用〔20〕。建议医务人员、患者、社会支持系统共同作用，采取群体健康教育讲座、技巧示范、社区随访、电话干预、个性化指导多种形式，提高老年人高血压患者的自我效能。

综上所述，尽管随着社区服务中心工作的有效开展，高血压等慢性病的管理已得到了有效的提升，但是老年高血压患者血压控制状况仍不容乐观。这与目前我国社区功能尚不健全，社区医疗卫生服务着重点仍在公共卫生服务和基本医疗服务方面，公众对社区卫生服务不信任等，社区难以实现可持续性发展等有关〔21〕。《中国护理事业发展规划纲要(2011～2015年)》提出逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，将护理服务延伸至家庭和社区〔22〕。因此，应加强医疗机构、养老机构、其他社会辅助机构以及社区与家庭之间的联动，采取综合性干预措施，从根本上激发患者的保护动机，建立健康行为，控制高血压。

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〔2013-12-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

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