单次静注盐酸羟考酮对老年患者腹腔镜直肠肿物切除术后急性疼痛的影响

单次静注盐酸羟考酮对老年患者腹腔镜直肠肿物切除术后急性疼痛的影响

孙艳丽柏晓漫陈鹏

(吉林大学中日联谊医院，长春吉林130033)

摘要〔〕目的探讨单次静脉注射盐酸羟考酮或芬太尼对老年患者腹腔镜下行直肠肿物切除术后急性疼痛及苏醒质量的影响。方法择期全身麻醉下行腹腔镜直肠肿物切除术的老年患者60例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，男 27例，女 33例，年龄60～76 岁。采用随机数字表法分为盐酸羟考酮注射液组和芬太尼注射液组各30例。入室后开放静脉通路，常规监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、脉搏、血压。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg诱导，术中吸入七氟烷维持麻醉深度。手术结束时给予羟考酮0.1 mg/kg(生理盐水稀释为1 mg/ml)或芬太尼1 μg/kg(生理盐水稀释为10 μg/ml)。拔管后20 min各组患者接镇痛泵行PCIA。拔管即刻及拔管后5、10、15、20 min分别评定OAA/S镇静分级及术后疼痛 Prince-Henry评分。记录患者麻醉时间、手术时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间和苏醒时间(停药到正确回答简单问题)，记录术毕即刻、拔管即刻及拔管后5 min，10 min，15 min及20 min的心率、SpO2和平均动脉压及并各时间点评定的OAA/S镇静分级及术后疼痛 Prince-Henry评分。结果羟考酮组自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间均较芬太尼组短(P<0.05)。重复测量方差分析显示：术毕即刻到拔管后20 min期间，羟考酮组心率，平均动脉压变化趋势与芬太尼组一致。两组均对术后急性疼痛有缓解作用，但各时间点芬太尼组Prince-Henry镇痛评分均高于羟考酮组，术后急性疼痛发生例数较羟考酮组多(8∶2)；OAA/S镇静分级均低于羟考酮组，术后镇静过度例数亦较羟考酮组多；SpO2下降幅度较羟考酮组大，SpO2≤90%发生例数较羟考酮组多，面罩吸氧后均改善。恶心及呕吐等副作用的发生率两组相似，无统计学差异(P>0.05)。结论手术结束时，单次静脉注射盐酸羟考酮0.1 mg/kg与静脉注射芬太尼1 μg/kg相比，能更好地预防老年患者腹腔镜直肠肿物切除术后急性疼痛的发生，且镇静及呼吸抑制等副作用更小，全麻苏醒期应用更安全。

关键词〔〕羟考酮；芬太尼；术后疼痛； 苏醒质量；腹腔镜

中图分类号〔〕R61〔文献标识码〕A〔

通讯作者：陈鹏(1970-)，男，主任医师，主要从事老年患者麻醉研究。

第一作者：孙艳丽(1985-)，女，医师，主要从事老年患者麻醉研究。

腹腔镜手术因其创伤小，恢复快，在临床中广泛使用。腹腔镜手术术后急性疼痛除切口疼痛外，内脏痛及放射痛均较明显，且其疼痛程度及持续时间往往超过切口疼痛，目前临床使用的镇痛剂多为传统阿片类药物〔1〕，镇痛效果确切，但其呼吸抑制等副作用限制了其使用量。羟考酮是一种强效半合成阿片类药物，现今唯一的双阿片受体激动剂(μ、κ受体)， 对内脏性疼痛镇痛效果强于其他阿片类药物，呼吸抑制、成瘾性及免疫抑制均较其他阿片类药物轻〔2,3〕。以往研究多集中在口服剂型，现随着静脉剂型的出现，为临床上控制术后急性疼痛提供了新的选择。本文拟比较手术结束时单次静脉盐酸羟考酮或芬太尼对腹腔镜下行直肠肿物切除的老年患者术后急性疼痛的控制效果、苏醒质量及其他副作用，为临床工作提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料此研究经本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择择期行腹腔镜下直肠肿物切除术的老年患者60例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，男27例，女33例，年龄60～76 岁，无慢性疼痛、抗抑郁药长期使用史、酒精滥用史、高血压病史、术前24h未使用镇静药、镇吐药和抗瘙痒药物。术前4w内未服用已知与羟考酮的代谢相互作用的药物，包括吩噻嗪、单胺氧化酶抑制剂、安非他明等。采用随机数字表法分为盐酸羟考酮注射液组和芬太尼注射液组。两组性别、年龄、体重及体质指数(BMI)情况均无统计学差异。见表1。

表1　两组性别、年龄、体重及 BMI情况

1.2麻醉方法入室后开放静脉通路，常规监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、血压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，气管插管，行机械通气，VT6～8ml/kg,维持PETCO235～45mmHg。麻醉维持：吸入七氟醚1～1.5MAC，术中不再追加舒芬太尼，必要时静脉注射维库溴铵0.05mg/kg。术中不使用椎管阻滞、不吸入氧化亚氮。术毕前30min停止给予肌松药。手术结束前20min减少吸入七氟醚浓度，调MAC为0.8，手术结束时，停止吸入七氟醚，调吸入氧流量5L/min，同时给予临床常用剂量芬太尼1μg/kg或等效价剂量羟考酮0.1mg/kg。MAC为0.2时静脉注射阿托品0.5mg和新斯的明1mg拮抗残余肌松效应。当患者恢复自主呼吸后，呼唤患者1次/min，待患者意识清晰，反射活动恢复后拔除气管导管，拔管后吸入空气，当SpO2≤90%时，面罩吸氧(50%)并记录。拔管后20 min各组患者接镇痛泵行PCIA，舒芬太尼2 μg/kg,加生理盐水至100 ml+昂丹司琼12 mg。设置：负荷剂量5 ml，持续剂量2 ml/h,追加剂量0.5 ml/次,锁定时间15 min，按需给予追加剂量。

1.3监测指标记录患者麻醉时间、手术时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间和苏醒时间(停药到正确回答简单问题)，记录术毕即刻、拔管即刻及拔管后5、10、15、20min的HR、SpO2和平均动脉压。并各时间点评定一次OAA/S镇静分级(5级，对正常语调的呼名反应迅速；4级，对正常语调的呼名反应冷淡；3级，仅对大声或反复呼名有反应；2级，仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应；1级，对轻度推摇无反应；0级，对挤捏斜方肌无反应。OAA/S分级≤2级为过度镇静， OAA/S分级为0级的患者剔除)及术后疼痛 Prince-Henry评分(0分，咳嗽时无疼痛；1分，咳嗽时有疼痛发生；2分，深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛；3分，静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；4分，静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。Prince-Henry 评分≥3分为发生苏醒期急性疼痛，Prince-Henry 评分为4分时给予自控镇痛负荷剂量，行PCIA，病例剔除)。记录苏醒期躁动、嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。芬太尼组1名患者Prince-Henry评分达4分，追加镇痛药，退出试验。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行t检验和方差分析。

2结果

2.1两组麻醉时间及手术时间比较羟考酮组手术时间(4.00±0.50)h，麻醉时间(4.29±0.50)h，芬太尼组分别为(3.83±0.33)h，(4.20±0.35)h，两组比较无差异(P>0.05)。

2.2两组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间比较芬太尼组自主呼吸恢复时间〔(12.87±3.18)min〕、拔管时间〔(18.77±4.23)min〕及苏醒时间〔(19.80±4.47)min〕均较羟考酮组〔(7.56±3.22)min,(13.00±4.09)min,(14.80±5.22)min〕长(P<0.05)。

2.3两组HR、平均动脉压、SPO2、OAA/S评分、Prince-Henry评分变化趋势术毕即刻到拔管后20 min期间，羟考酮组平均动脉压、HR变化趋势与芬太尼组一致。SpO2下降幅度较羟考酮组大，羟考酮组有1例出现SpO2下降(SpO2≤90%)，芬太尼组有5例，面罩吸氧后即改善。芬太尼组OAA/S镇静分级各时间点均低于羟考酮组(P<0.05)。羟考酮组有1例出现过度镇静(OAA/S为2级)，芬太尼组有9例(OAA/S均为1～2级，无0级)。芬太尼组Prince-Henry镇痛评分高于羟考酮组(P<0.05)。羟考酮组有2例在麻醉苏醒期出现术后急性疼痛(Prince-Henry评分均为3分)，芬太尼组有8例(其中7例Prince-Henry评分为3分，仅1例为4分，病例剔除)。见图1。

图1　两组HR、平均动脉压、SpO 2、OAA/S评分、Prince-Henry评分变化趋势

2.4两组不良反应比较两组恶心及呕吐等副作用比较无明显差异(P>0.05)。

3讨论

腹腔镜手术术后急性疼痛可造成病人血压升高、HR加快、躁动、呼吸抑制等一系列并发症，临床工作中应积极预防和处理。阿片类药物是目前术后急性疼痛常用的镇痛药物，但是现有强阿片类药物(吗啡、芬太尼、舒芬太尼)随剂量增加可引起呼吸抑制、嗜睡，影响麻醉苏醒质量，从而限制了其在麻醉苏醒期的应用。羟考酮注射液为半合成强效阿片类药物，起效迅速，镇痛持续时间长，呼吸抑制作用轻，无明显镇静作用。

本试验中羟考酮组Prince-Henry镇痛评分在各个时点均低于芬太尼组，且羟考酮组出现术后急性疼痛的例数较芬太尼组少。可能原因：(1)腹腔镜下行直肠肿物切除术，由于人工二氧化碳气腹对腹膜及膈肌的牵拉刺激及体位等多种因素，腹腔镜手术术后疼痛除切口疼痛外，内脏痛及放射痛均较明显。有研究发现腹腔镜术后有63%的患者诉膈下及肩部疼痛，且其疼痛程度及持续时间往往超过切口疼痛，腹腔镜术后73%～80%的患者术后需使用镇痛剂以缓解术后急性疼痛。芬太尼与羟考酮静脉注射后起效时间相似，主要通过中枢神经系统(CNS)中的神经末梢突触前膜上的阿片受体介导，这些阿片受体属于G蛋白耦联受体家族(μ-，κ-和δ-)受体。芬太尼主要通过μ受体激动，对切割等锐痛镇痛效果好。羟考酮为双阿片受体激动剂(μ受体及κ受体)，对术后急性疼痛及神经性疼痛〔4〕，与吗啡有着相似的药理学作用〔5〕，主要通过κ受体，特别是κ2b受体激动达到镇痛目的〔6〕。故羟考酮对内脏性疼痛镇痛效果强于其他阿片类药物，动物实验也表明κ受体与内脏痛的缓解有关。(2)由于芬太尼与羟考酮在脂溶性方面差异大，芬太尼静脉注射后迅速重新分布，可能造成镇痛效果减弱。(3)此实验中只在诱导阶段常规剂量使用舒芬太尼，且舒芬太尼镇痛持续时间约为180min，此试验手术时间均长于3h，手术结束时残余镇痛效应极少。本实验羟考酮组OAA/S镇静分级高于芬太尼组，过度镇静例数少于芬太尼组，SpO2≤90%例数少于芬太尼组，自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间均短于芬太尼组，可能原因：(1)羟考酮主要通过κ受体发挥药理作用，而对μ受体激动较弱，故减轻了芬太尼类通过μ受体激动达到镇痛目的同时伴发的嗜睡、呼吸抑制等并发症。同时羟考酮组由于镇痛效果较好，病人的呼吸幅度可能更大。(2)羟考酮主要通过κ受体发挥药理作用，与七氟烷的协同作用较芬太尼弱，故对病人苏醒质量影响可能较芬太尼组更弱。

本试验仅比较单次静脉注射羟考酮与芬太尼对患者苏醒后20min内急性疼痛的镇痛效果，未设置多种给药剂量，最适宜的预防术后疼痛的剂量及追加给药最适宜量等方面均需进一步研究。

4参考文献

1孙正怡,冷金花,郎景和.腹腔镜手术后疼痛〔J〕.中国现代手术杂志,2000； 4(4):309-11.

2RossFB,SmithMT.Theintrinsicantinociptiveeffectsofoxycodoneappeartobekappa-opioidreceptormediated〔J〕.Pain，1997；7(3):151-7.

3NozakiC,SaitohA,TammuraN,et al.Antinociceptiveeffectofoxycodoneindiabeticmice〔J〕.EurJPharmacol，2005;524(1-3):75-9.

4徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2014；30(5):511-3.

5KalsoE.Oxycodone〔J〕.JPainSymptomManage，2005；29(5):S47-56.

6NielsenC,RossFB,LotfipourS,et al.Oxycodoneahdmorphinehavedistinctlydifferentpharmacologicalprofiles:radioligandbindingandbehaviouralstudiesintworatmodelsofneuropathicpain〔J〕.Pain，2007；132(3):289-300.

〔2015-03-19修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)