碘-125放射性粒子支架置入治疗食管癌的临床疗效及对生活质量的影响

碘-125放射性粒子支架置入治疗食管癌的临床疗效及对生活质量的影响

马鹏孟存英马莹刘鹏飞郝婷婷冯义朝

(延安大学附属医院消化内科，陕西延安716000)

摘要〔〕目的探讨碘-125放射性粒子支架置入治疗对治疗食管癌的临床疗效及对患者生活质量的影响。方法选择2011年6月至2014年9月在该院接受治疗的食管癌患者114例，按随机数字表法分成对照组(n=58)和实验组(n=56)，其中对照组给予普通支架置入治疗，实验组给予碘-125放射性粒子支架置入治疗。观察两组患者支架置入术的成功率，比较术前及术后第1、2、3个月的Karnofsky功能状态评分(KPS)和吞咽困难指数变化情况，观察患者的术后并发症并及时对症治疗；统计术后患者的生存期与存活率，并采用生存质量核心问卷(QLQ-C30)和食管癌专用量表(OES-18)调查患者的生活质量。结果(1)两组患者均一次性成功置入支架，手术成功率为100%；(2)两组患者术后第1、2、3个月的KPS和吞咽困难指数改善情况明显优于术前(P<0.05)；且实验组患者的第2、3个月的改善情况显著优于同期对照组(P<0.05)；(3)对照组患者的术后并发症发生率与实验组相比差异无统计学意义(P>0.05)；(4)实验组患者的生存期及存活率明显高于对照组(P<0.05)；两组患者术后的生活质量显著优于术前(P<0.05)，且实验组患者术后第2、3个月的生活质量明显高于同期对照组(P<0.05)。结论碘-125放射性粒子支架置入治疗对食管癌具有良好的疗效，可以改善患者的行为能力和吞咽困难状况，延长患者的生存期，提高生存率和生活质量，值得在临床上推广使用。但其术后并发症发生率较高，远期疗效不确切，有待进一步改善。

关键词〔〕碘-125粒子；支架置入；食管癌；生活质量

中图分类号〔〕R73〔文献标识码〕A〔

第一作者：马鹏(1976-)，男，硕士，副主任医师，主要从事消化道肿瘤诊治方面的研究。

食管支架置入术治疗是临床上治疗食管癌的常用方法，可以改善患者食管狭窄，同时加强食管癌晚期患者的营养供给，从而可以延长患者的生存时间，并改善其生活质量〔1〕。但是普通食管支架只是通过机械扩张作用来扩张食管，属于一种姑息治疗的方法，对于引起食管狭窄的肿瘤病没有治疗作用，并且肿瘤组织可能因为食管支架的置入再次狭窄，而需要再次置入支架〔2〕。如何解决优化普通支架方法，改善患者食管癌症状，治疗恶性肿瘤成为研究的重点。放射治疗可以有效治疗恶性肿瘤，放射性碘-125是一种低能放射离子，目前已经应用于临床食管癌的治疗，可以在有效的解决患者吞咽问题的同时，达到治疗肿瘤的效果〔3〕。本文旨在探索碘-125放射性粒子支架的优势，为其在食管癌的临床应用提供参考价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月至2014年9月在我院接受治疗的食管癌患者114例，均经胃镜、CT检查并病理活检确诊为食管癌，根据国际抗癌联盟(UICC)分期标准〔4〕：Ⅲ期69例，Ⅳ期45例。纳入标准：①患者存在吞咽困难及呕吐；②进行性消瘦伴间歇性黑便；③预计生存期≥3个月。排除标准：①有严重心肺疾病，不能耐受内镜检查及治疗；②严格遵守医嘱；③严重凝血功能障碍；④失去手术机会或拒绝外科手术治疗。根据随机数字表法分成对照组(n=58)和实验组(n=56)。对照组中男30例，女28例；年龄32～67〔平均(50.26±3.21)〕岁；病程2～8年，平均(4.36±0.39)年；病变位置：食管中段33例，食管下段25例；病灶均为食管环周病变，病变长度2～11cm，平均(6.47±1.03)cm；病理类型：鳞癌30例，腺癌28例。实验组中男29例，女27例；年龄30～68岁，平均(49.83±2.17)岁；病程1～10年，平均(4.62±0.51)年；病变位置：食管中段23例，食管下段33例；病灶均为食管环周病变，病变长度3～12cm，平均(6.61±1.12)cm；病理类型：鳞癌31例，腺癌25例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署手术知情同意书，并经我院伦理委员会同意。

1.2材料普通支架为南京微创医学科技有限公司生产的合金食管粒子支架；碘-125粒子由北京原子能研究院工所提供，每个碘-125粒子活度在25.9～33.3MBq，直径0.8mm，长4.5mm组织穿透力17mm，生物半衰期59.6d，对铅的半价层0.025mm，对细胞组织的半价层20mm；采用南京微创医学科技有限公司生产的合金食管粒子支架，根据患者食管病变的长度设置碘-125粒子放射食管支架，确定碘-125的层数，通常在病变的两端各装一层，中间距离相等，两层之间的距离一般为1.5～2cm，每层放置3粒碘-125粒子，且每层之间的碘-125粒子以相互交错的位置排放，碘-125粒子支架置入器略大于普通支架置入器，由专业的放射科医疗技术人员将碘-125放置在支架上。

1.3治疗方法对照组给予普通覆膜支架置入治疗，实验组采用碘-125粒子支架。两组患者除置入的支架类型不同外，其余治疗方法均一致。实验组：手术前，对所有患者进行常规的食管钡餐造影观察病变的位置、形态、长度及狭窄程度，并检测血、尿、粪便常规、肝、肾功能、心电图等，术前由主管医师计算出患者所需要的碘-125的数量，并穿戴防护设备，在粒子装配防护系统中将碘-125粒子装入预定的可携带碘-125粒子仓的食管支架中备用，两组患者支架置入方式相同。所有患者术前禁食水12h，术前30min肌肉注射10mg地西泮(安定)安定、0.5mg阿托品及50～100mg盐酸哌替啶，营养差的患者在术前2～3d置入空肠营养管，加强营养。患者口服利多卡因胶浆10g行咽部局部麻醉后，取左侧卧位，去除义齿，置入牙垫，在X线透视引导下，使用导丝引导导管通过病灶狭窄部位，回撤导管的过程中注入造影剂，显示出食管的下载位置、长度及程度。在体外用铅标记刻度尺定位，交换导丝，用食管球囊扩张食管，使用支架输送器将支架输送至狭窄段，并缓慢释放支架，观察支架膨胀程度，使用食管球囊调整支架的位置，使得支架两端超过狭窄2～3cm。术后对患者进行止血和抑酸治疗，并给予一定的抗菌药物预防感染，支架在24h内才能完全打开，术后患者可能会有胸痛或异物感，属于正常反应，可以让患者取合适的体位，慢慢好转，为避免支架移位，1w内只能进食流质，慢慢过渡到正常的饮食。术后2～3d复查食管造影或胸部X线片，观察支架的情况及碘-125粒子是否脱落，术后1w后复查各项常规指标，观察食管有无穿孔、出血等并发症。

1.4观察指标与方法统计两组患者支架置入术的成功率，分别采用Karnofsky功能状态评分法(KPS)和Stooler分级法评价并比较两组患者手术前及术后第1、2、3个月的行为能力状况和吞咽困难指数。Stooler分级法评定吞咽困难〔5〕：0级为吞咽正常，计0分；Ⅰ级为能进半干食物，计1分；Ⅱ级为能进软食物，计2分；Ⅲ级为能进流食，计3分；Ⅳ级为不能进食，计4分。观察两组患者的术后并发症并及时对症治疗。追踪患者术后的生存期(即患者自置入支架术至死亡的时间)与存活率。另外，采用欧洲癌症研究和治疗组织研制的生存质量核心问卷(QLQ-C30)调查表〔6〕、食管癌专用量表(OES-18)〔7〕调查患者手术前后的生存质量，得分越高表示生存质量越低。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组患者支架置入情况两组患者的支架均一次性置入成功并释放到位，成功率100%，实验组患者支架释放过程中未出现碘-125粒子脱落现象，两组患者置入率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者KPS评分比较两组患者治疗前的KPS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后第1、2、3个月的KPS评分均明显高于术前(P<0.05)；且实验组第2、3个月的KPS评分显著高于同期对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者 KPS评分比较 ,分)

与术前比较：1)P<0.05；与同期对照组比较：2)P<0.05，下表同

2.3两组患者吞咽困难指数比较两组患者手术前后的吞咽困难指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而两组患者术后第1、2、3个月的吞咽困难指数明显低于术前(P<0.05)。两组患者术后同期比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者吞咽困难指数比较(级, ±s)

2.4两组患者术后并发症发生情况比较两组患者在术后出现的并发症有疼痛、咳嗽、感染、支架移位及术后出血，其中，对照组术后并发症发生率为43.10%(25例，其中疼痛17例，咳嗽19例，感染10例，支架移位2例，术后出血4例)，实验组为39.28%(22例，其中疼痛15例，咳嗽18例，感染8例，支架移位1例，术后出血3例)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。每例患者可并发多种症状。对两组发生并发症的患者及时行对症治疗，均得到缓解。

2.5两组患者生存期与存活率比较对照组患者生存期为3～12个月，平均(5.27±1.03)个月，术后3个月后仍有7例患者存活，存活率12.07%，死亡的原因主要有呼吸系统病变27例、肿瘤转移16例、心脑血管病变8例；实验组患者生存期为8～22个月，平均(12.23±3.15)个月，术后3个月仍有20例患者存活，存活率35.71%，死亡的原因为呼吸系统病变12例、肿瘤转移14例、心脑血管病变10例。实验组患者的生存期与存活率明显高于对照组(P<0.05)。

2.6两组患者生活质量比较两组患者术前QLQ-C30和OES-18的量表得分差异无统计学意义(P>0.05)，而术后第1、2、3个月得分均显著低于术前(P<0.05)，且实验组患者术后第2、3个月的得分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者生活质量比较(分, ±s)

3讨论

食管癌的临床传统治疗方法主要有手术切除、全身化疗及放射治疗等，但是据统计应用传统方法治疗的5年生存率平均为10%左右，手术切除时由于肿瘤侵犯周围器官而不易切除，单纯的全身化疗和放射治疗效果不佳，主要是由于人体接受照射的总剂量有限，在对肿瘤组织进行放射的时候只能采取“不连续”方式，而未照射期间肿瘤细胞会大量增殖致使疾病难以控制，最终导致治疗失败〔8〕。食管癌患者由于吞咽功能受到重大创伤，导致无法进食，加上长期的营养不足及肿瘤的恶化，会逐渐导致患者全身衰竭甚至死亡〔9〕。食管内放置支架是解决食管狭窄及吞咽困难的有效方法，具有操作简单、成功率高的特点，支架置入后，可使病人逐渐恢复正常饮食，增加对疾病的抵抗力〔8〕。但是这只是一种姑息治疗，近期效果良好，中远期效果不佳，不能阻止肿瘤的继续生长及转移，且易引起食管的二次狭窄〔10〕。因此有研究提出将放射性元素与支架置入结合起来进行食管癌的治疗，并取得了良好的临床疗效。目前我国使用的多是低能量的人工合成放射性核素碘-125，置入体内后穿透力弱，放射剂量低，不会对周围的脏器产生影响，碘-125本身对肿瘤具有杀伤作用，能够有效抑制肿瘤的生长，同时会持续性进行腔内照射，弥补了体外照射“不连续性” 的缺点，而且碘-125 粒子对肿瘤的外科治疗安全有效〔11〕。本研究提示碘-125放射性粒子支架置入治疗食管癌的疗效较普通金属支架的疗效更好，其原因是对照组采用的普通支架置入术，通过机械扩张而使食管扩张，能有效解除食管梗阻，恢复患者饮食，而实验组患者在普通支架术的基础上增加了碘-125，碘-125可以持续释放出γ射线，有效抑制肿瘤细胞的有丝分裂和再增生，从而达到杀伤肿瘤组织的目的，避免了肿瘤组织的恶化；碘-125还可能通过间接作用γ射线电离体内的水分子，产生自由基，致使组织生化损伤及肿瘤细胞凋亡〔12〕。碘-125粒子的上述作用，抑制了肿瘤细胞的不断生长，减缓了肿瘤细胞对周边脏器的损伤，使患者的生存期和存活率明显提高，生活质量得到改善。两组患者在术后随访期间均发生不同程度的并发症，其可能原因是：①食管癌患者的病变组织本身脆弱，同时肿瘤的不断增殖导致溃疡表面出现出血现象；②金属支架与病变组织之间摩擦对于正常的血管也会有一定的影响；③碘-125粒子覆盖面不全，致使肿瘤不断增殖，从而可能导致支架移位，导致肿瘤再次增殖。

4参考文献

1ShiQ，JuH，YaoLQ，et al.Riskfactorsforpostoperativestrictureafterendoscopicsubmucosaldissectionforsuperficialesophagealcarcinoma〔J〕.Endoscopy，2014；46(8)：640-4.

2林蕾，王俊杰.125I放射性粒子支架治疗食管癌进展〔J〕.癌症进展，2013；11(1)：41-3，67.

3文美玲.125I支架放疗联合小剂量化疗治疗晚期食管癌疗效分析〔J〕.中国内镜杂志，2013；19(9)：941-4.

4李喜茹，冯建军.放疗联合化疗对食管癌患者疗效及预后的影响〔J〕.山西医药杂志：上半月，2012；41(7)：688-9.

5郭宝明，张治民.125I放射性粒子支架治疗中晚期食管、贲门癌疗效观察〔J〕.现代中西医结合杂志，2014；23(30)：3341-3.

6HiuraY，TakiguchiS，YamamotoK，et al.Effectsofghrelinadministrationduringchemotherapywithadvancedesophagealcancerpatients：aprospective，randomized，placebo-controlledphase2study〔J〕.Cancer，2012；118(19)：4785-94.

7KatariaK，VermaGR，MalhotraA，et al.Comparisonofqualityoflifeinpatientsundergoingtranshiatalesophagectomywithorwithoutchemotherapy〔J〕.SaudiJGastroenterol，2012；18(3)：195-200.

8吕德胜，李巍.食管带膜支架置入治疗食管癌恶性狭窄的临床应用〔J〕.实用临床医药杂志，2013；17(16)：33-5.

9李宁，姚海涛，夏启胜，等.加热支架治疗食道癌的研究进展〔J〕.现代生物医学进展，2008；8(4)：734-6.

10彭寿洲.放射性粒子支架植入治疗老年食管癌的临床应用〔J〕.当代医学，2014；20(8)：53-4.

11余炫颉，余开湖.125I粒子介入治疗中晚期恶性肿瘤研究进展〔J〕.湖北科技学院学报(医学版)，2015；29(1)：87-9，90.

12NgwaW，KorideckH，KassisAI，et al.Invitroradiosensitizationbygoldnanoparticlesduringcontinuouslow-dose-rategammairradiationwithI-125brachytherapyseeds〔J〕.Nanomedicine，2013；9(1)：25-7.

〔2015-03-27修回〕

(编辑袁左鸣)