PICCO监测在重度烧伤患者液体管理中的应用

黄艳芳 ，黄庆萍 ，兰红双 ，罗芳梅 ，李秀娜

（东莞市厚街医院 a.护理部；b.重症医学科，广东 东莞 523945）

【临床护理】

PICCO监测在重度烧伤患者液体管理中的应用

黄艳芳a，黄庆萍b，兰红双b，罗芳梅b，李秀娜b

（东莞市厚街医院 a.护理部；b.重症医学科，广东 东莞 523945）

重度烧伤后，由于创面大量渗出引起循环血容量减少或血液浓缩，不显性水份大量丢失，使患者处于低血容量性休克状态。因体液分布异常，侵袭性感染,内脏并发症以及医源性因素等,都在不同程度上引起水、电解质和酸碱平衡失调,严重威胁患者生命[1]。如不及时发现和处理，病情则急剧加重，甚至导致患者死亡。为使患者顺利渡过休克期，在烧伤早期进行科学的液体管理至关重要。重度烧伤患者早期休克需大量液体复苏,液体复苏过多过快会加重肺水肿程度，增加病死率,反之液体复苏不足会也会增加患者死亡率。脉搏轮廓温度稀释连续心排血量（pulse index continuous cardiac output，PICCO）是一种全新的微创血流动力学监测技术，它能在床边连续、动态、准确的监测出血流动力学的变化，同时可测出心排血量、胸腔内血容量和血管外肺水，为判断肺水肿程度和心脏前负荷状态提供实时的资料。此外，PICCO监测心肌收缩力的变化，早期判断心功能不全，指导并调整心功能，有效维持血流动力学平稳，减轻肺水肿[2-3]。研究证明，PICCO监测指标对低血容量患者的液体管理有重要、科学的临床指导意义[4]。本研究主要探讨PICCO监测在重度烧伤患者液体管理方面的应用及效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2005年3月—2014年11月收入本院的重度烧伤患者60例。纳入标准：年龄15～50岁；烧伤面积30%以上；烧伤程度Ⅱ～Ⅲ度；火焰烧伤。排除标准：慢性心肺功能不全的患者；既往有动静脉瘘的患者；妊娠期患者。本组患者中男35例，女25例；年龄17～45岁，平均34岁；均为火焰烧伤，烧伤面积35%～88%，深度为深Ⅱ～Ⅲ度，诊断重度烧伤[5]；其中36例患者行气管切开，35例行呼吸机辅助通气。将2005年3月—2009年3月采用常规监测方法指导液体管理的30例重度烧伤患者设为对照组，将2009年4月—2014年11月采用PICCO监测指导液体管理的30例重度烧伤患者设为观察组。两组患者均由烧伤科主治医师及重症医学科主治医师联合管理，主管护士均由重症医学科护理骨干单人护理，两组患者年龄、性别、烧伤程度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院伦理委员会批准，批准号为20106893，征得患者家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规监测方法指导液体管理：所有患者从入院开始，均实施持续心电监护，每小时监测患者心率 （heart rate，HR）、动脉血压（arterial blood pressure，ABP）、血氧饱和度（SpO2）、每小时尿量监测，并严密观察记录患者出入量。在患者入院前72 h，每 8 h、24 h、48 h、72 h 统计患者的出入量，以后每班和每天统计总出入量。

1.2.2 观察组 按照常规方法指导补液的基础上同时采用PICCO监测指导液体管理。（1）PICCO基本原理：PICCO结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。它能连续、动态的监测出心排血量（cardiac output,CO）及其指数（cardiac index，CI）、 胸腔内血流量 （intrathoracic blood volume，ITBV）及其指数 （inrathoracic blood volume index，ITBVI），血管外肺水（extravasular lung water，EVLW）及其指数（extravasular lung water index，EVLWI）,全心舒张末期容积 （global end-diastolic volume，GEDV）及其指数（global end-diastolic volume index，GEDVI）等指标[6]，并能进行持续动脉血压（arterial blood pressure，ABP）和中心静脉压 （central venous pressure，CVP）监测。 （2）物品准备：多功能监护仪（配PICCO监测模块）1台、双腔中心静脉导管1条、PICCO热稀释导管装置1套 （德国PULSIONG公司）、压力传感器1套、100 mL 4～8℃无菌冰生理盐水1袋、250 mL无菌生理盐水2袋，加压袋2个等。（3）中心静脉导管通路：协助医生床边行锁骨下或颈内深静脉置管，穿刺成功后分别置入双腔中心静脉导管，连接CVP导联线，持续动态监测患者CVP变化。并采用三通接头将温度探头与中心静脉导管、CO模块相连。（4）PICCO监测：协助医生床边股动脉置管穿刺术，穿刺成功后置入PICCO专用监测热稀释导管，连接PICCO模块、导线。测量开始时从中心静脉导管端匀速注入10～15 mL 4～8℃无菌冰生理盐水，要求4 s内注射完毕。冰生理盐水经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PICCO热稀释导管接收端[7]，连续3次取平均值，计算机可将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线进行分析，得出一组重要数值，如EVLWI、GEDVI、ITBVI和 CI等。

1.2.3 观察指标 治疗24 h、72 h、7 d进行急性生理学与慢性健康状况系统Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分，比较两组患者 HR、MAP、CVP 及观察组 24 h、72 h、7 d 内GEDVI和EVLWI等的变化，观察记录两组患者住ICU天数、死亡数（率）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以±S表示，采用独立样本t检验、方差分析，两两比较采用Dunnett-t法，计数资料采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP的比较 结果显示，对照组和观察组APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 差异均有统计学意义 （P<0.05）。进一步进行两两比较显示，对照组APACHEⅡ评分及HR在治疗7 d后与24 h结果比较，差异有统计学意义（P<0.05），而观察组此2个指标在治疗后72 h即明显优于24 h，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后不同时间点APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP的比较（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 两组患者治疗后不同时间点APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP的比较（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

注：对照组，与24 h比较，*表示P<0.05；观察组，与24 h比较，#表示P<0.05。APACHEⅡ：急性生理学与慢性健康状况系统Ⅱ；HR：心率；MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压

组别 n 观察时间 APACHEⅡ评分（分） HR（次/min） MAP（mmHg） CVP（mmHg）对照组 30 治疗24 h 26.5±5.3 142.0±32.1 61.2±10.5 4.3±1.2治疗72 h 23.3±5.6 133.0±35.7 76.5±14.3* 6.2±3.2*治疗 7 d 22.6±6.2* 120.0±29.5* 84.3±18.7* 8.4±3.5*F 3.975 3.468 18.700 15.830 P<0.05 <0.05 <0.0001 <0.0001观察组 30 治疗24 h 24.4±6.8 145.0±36.7 60.9±12.5 4.1±1.6治疗 72 h 21.2±3.2# 122.0±21.8# 86.7±15.5# 8.1±3.5#治疗 7 d 18.3±2.1# 98.0±20.8# 91.3±18.9# 10.2±3.8#F 13.760 22.050 32.060 29.550 P<0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

2.2 观察组患者液体管理前后各项指标变化比较结果显示，观察组 CO、CI、GEDVI、EVLWI指标不同时间点经比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较显示，CO、CI、GEDVI指标治疗后不同时间点均较治疗前显著改善，EVLWI指标治疗后7 d较治疗前显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

表2 观察组患者液体管理前后各项指标变化比较情况比较（n=30）

2.3 两组患者住ICU天数、死亡数（率）的比较结果显示，观察组患者住ICU天数，死亡率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者住ICU天数、死亡数（率）的比较

3 讨论

3.1 PICCO监测可准确反映患者血流动力学及容量的变化 PICCO监测是一种动态、连续监测心排血量的技术，能准确、连续地监测每一次心脏跳动时的 CO,HR、MAP、CVP、EVLWI、GEDVI、ITBI和 CI等指标[8]，根据这些指标能为临床直接提供重度烧伤患者血流动力学的重要信息，给低血容量休克的重度烧伤患者液体管理与血管活性药物调节提供精确的指标，避免了盲目过多的补液，在低血容量休克患者液体复苏的抢救中有较大的临床价值[9]。

由表1可以看出，观察组在APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP、GEDVI、CI方面比对照组有明显改善，说明应用PICCO监测可以安全、有效的进行重度烧伤患者的液体管理。由表2可以看出，观察组患者 HR、MAP、CVP、GEDVI、CI方面， 在实施 PICCO监测指导液体管理后明显稳定于液体管理前，原因是由于PICCO监测使医护人员能够直观的从监护仪上观察患者各项血流动力学指标，并通过对监测指标的分析，能准确、可靠地评估重度烧伤患者心肺功能及容量状态，从而随时调整液体复苏的方案，更加准确的调整液体种类、输入顺序和输入时间，并能明显减少神经源肺水肿的发生率，使患者的各项指标逐渐趋于稳定状态，顺利度过休克期。所以，PICCO监测能较好的指导重度烧伤患者的液体管理。

3.2 PICCO监测可减少患者住ICU天数及死亡数液体复苏管理被认为是重度烧伤患者治疗的关键，以往常规的液体管理，往往不能为患者安全提供直观、循证的依据，如果不能够顺利度过液体复苏期，则可能会加重患者的病情甚至危及生命，PICCO监测能较好的指导危重患者的心肺管理，危重患者早期的循环稳定对组织灌注和器官功能的保护有重要的临床意义[10]。从表3发现，观察组患者有效缩短了住ICU的天数，降低了死亡率。由此可以得出使用PICCO监测下指导体液管理的重度烧伤患者病情较使用CVP等传统方法指导输液的患者能更早得到稳定，给疾病的治疗提供良好的平台，它能使患者安全的渡过危险期。

综上所述，通过PICCO监测指导重度烧伤患者的液体管理具有重要的临床指导意义，能准确提示患者的心肺功能，为患者的液体管理提供最直接的依据，利于及时调整液体管理方案，使重度烧伤患者顺利渡过危险期，同时监测方法简便、微创、安全，监测指标准确，临床实用性强，具有可推广性。

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Application of Pulse Induced Contour Cardiac Output in Fluid Management of Patients with Severe Burn

HUANG Yan-fanga,HUANG Qing-pingb,LAN Hong-shuangb,LUO Fang-meib,LI Xiu-nab

目的探讨脉搏轮廓温度稀释连续心排血量（pulse index continuous cardiac output，PICCO）监测在重度烧伤患者液体管理中的应用及效果。方法2005年3月—2014年11月60例重度烧伤住院患者，按住院时间段分成观察组和对照组各30例，观察组采用PICCO监测指导液体管理，对照组采用常规方法指导液体管理，观察两组患者心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、每小时尿量的变化，比较观察组液体管理前后各项指标的变化，比较两组患者住ICU天数、死亡数 （率）。结果两组患者指标急性生理学与慢性健康状况系统Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、HR、MAP、CVP 经比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组指标结果优于对照组；观察组患者补液后血容量较治疗前有明显的改善（P＜0.05）；观察组较对照组住ICU天数显著缩短，死亡率也有明显降低（P＜0.05）。结论PICCO监测能直接、精确的提供重度烧伤患者血流动力学的重要信息，对指导重度烧伤患者液体管理有重要的临床指导意义。

PICCO监测；重度烧伤；液体管理

R644

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.052

2014-12-15

东莞市重点科技项目（20101051502301）

黄艳芳（1967-），女，湖北武汉人，本科学历，副主任护师，护理部副主任。

吴艳妮]