老年股骨粗隆间骨折的治疗分析

老年股骨粗隆间骨折的治疗分析

王佳音马廷健1夏继东1赵文川1付海涛1范家强1张强1陈伟1

(前郭尔罗斯蒙古族自治县医院，吉林松原138000)

关键词〔〕粗隆间骨折；股骨距；人工双动头置换术

中图分类号〔〕R68〔

通讯作者：陈伟(1968-)，男，副教授，主要从事人工关节研究。

1吉林大学中日联谊医院

第一作者：王佳音(1982-)，男，硕士，主要从事四肢关节研究。

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，大多由于老年患者骨质疏松，较小外力即可造成骨折。由于老年股骨粗隆间骨折患者常合并不同程度的循环系统、呼吸系统或其他内科疾病，如治疗不当且易发生压力性溃疡、坠积性肺炎、血栓栓塞性疾病等，死亡率较高。为了减少并发症的发生和提高患者的生活质量，近年来我院通过应用动力髋螺钉(DHS)内固定、保留股骨距人工双动头置换及不保留股骨距人工双动头置换来治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折，术后疗效显著。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2006年10月至2012年11月行DHS内固定术、保留股骨距人工双动头置换术及不保留股骨距人工双动头置换术三种方法治疗老年股骨粗隆间骨折患者113例，男48例，女65例；年龄76～96〔平均(82.5±5.2)〕岁。按Evans-Jensen分型，ⅢA型40例，ⅢB型48例，Ⅳ型25例，均合并有循环系统、呼吸系统或其他内科疾病及不同程度的骨质疏松。受伤机制为摔伤110例，交通事故3例。患者伤前均可生活自理及行走。患者受伤至手术时间为2～17 d ，平均3.2 d。

1.2治疗

1.2.1术前准备入院后全部患者给系统检查，大多数患者合并有不同程度的内科疾病，包括高血压、糖尿病、心律失常、慢性支气管炎等，请相关科室会诊，积极给予治疗，做好充分的术前准备，无绝对手术禁忌证。术前30 min静点抗生素。

1.2.2手术方法A组患者麻醉方式采用腰硬联合麻醉或全麻。取仰卧位，置于骨科牵引床上，患肢呈外展20°～30°，稍内旋位，C型臂X线机透视下给予复位，牵引患肢达到或接近解剖复位，如闭合复位不满意,可小切口协助复位。取髋关节外侧切口，将股外侧肌向后适当剥离，显露大粗隆、股骨上端及股骨颈，以大粗隆下方2.0 cm为进针点，有10°～15°前倾角的情况下钻入导针，C型臂X线机透视导针位置满意后，顺着导针钻入，测量深度，然后沿导针扩孔攻丝后置入加压螺钉，最后置入DHS钢板于股骨粗隆外侧，确定钢板紧贴骨面，远端以皮质骨螺钉固定，逐层闭合切口。

B组患者麻醉方式采用腰硬联合麻醉或全麻，术中实施有创血压监测。手术体位取健侧卧位，取Moore切口，长9.0～11.5 cm，逐层显露，充分显露股骨颈，在未脱出股骨头前，将断端以单爪钩保持复位情况下，保留股骨距1.5 cm予以截骨，取出股骨头，暴露残留股骨颈，将其复位，并以骨折复位钳或大巾钳临时固定，再以前倾15°髓腔锉扩髓，以脉冲冲洗髓腔，并植入髓腔栓，将骨水泥充分搅拌后用水泥枪注入髓腔(此步骤前要将骨缝以明胶海绵填充，防止骨水泥溢出，影响骨愈合),选择适宜型号骨水泥型加长柄人工双动头假体，保持15°前倾角植入，以大粗隆顶点为标志，使股骨头假体旋转中心与其在同一水平，在骨水泥凝固前或以“8”字钢丝股骨距或内陷股骨距，保证稳定的股骨距。复位髋关节，并行内收、外展、屈伸活动，检查髋关节有无脱位及功能情况,冲洗关节腔，腔内留置负压引流，缝合关节囊，并重建外旋肌群，逐层缝合。

C组患者麻醉及入路同B组，逐层显露，充分显露股骨粗隆断端，见骨折粉碎严重，无法复位，遂将骨折近端予以取出，以前倾15°髓腔锉扩髓，并植入适宜型号骨水泥型加长柄人工双动头假体，以骨水泥代替原股骨距位置，待骨水泥凝固后复位髋关节，并行内收、外展、屈伸活动，检查髋关节有无脱位及功能情况，冲洗关节腔，腔内留置负压引流，缝合关节囊，并重建外旋肌群，逐层缝合。

1.2.3术后处理术后24 h内给予应用有效预防感染抗生素，B组C组术后给予梯形垫固定，保持患肢外展20°～30°中立位，避免髋关节内收内旋及过度屈曲及后伸等禁忌动作。术后麻醉失效后开始进行踝泵及股四头肌功能练习，术后8 h常规应用利伐沙班10 mg口服，1次/d预防下肢静脉血栓形成。B组C组术后48 h观察引流液少于50 ml给予拔除(A组不下引流管)，术后第1天拍X线片，A组3 d后鼓励其床上及床边活动下肢， 6 w、3、6个月复查X线片,并逐步负重行走，B组C组第3～7天离床拄助步器负重行走，进行功能练习，术后1、3、6个月及以后每年复查X线片，并给予Harris评分。

2结果

见表1，表2。113例患者均成功接受手术治疗，术后均获得6～36个月随访，A组患者术后3个月死于心肌梗死1例；2例患者钉切出股骨头，2例髋内翻；2例下肢深静脉血栓,1例坠积性肺炎，本组患者并发症发生率为15.8%。B组患者术后5个月死于脑梗死1例；2例患者术后出现骨折处不连；1例患者发生骨化性肌炎。本组暂无假体松动及下沉、假体脱位及假体周围骨折发生，本组患者并发症发生率为7.5%。C组患者1例出现髋关节脱位，给予手法复位后穿丁字鞋矫正； 2例假体松动(1例发生在术后32个月，1例发生在术后35个月)，给予翻修术，本组患者并发症发生率为2.9%。A组在手术时间和术中出血量上均多于B组及C组(P<0.01)，而骨折愈合和术后并发症比较没有统计学意义(P>0.05)。A组负重时间明显高于B组、C组(P<0.01)，术后4 w Harris评分明显低于B组、C组(P<0.01)，术后3、12个月Harris评分无统计学意义(P>0.05)。三组患者术中情况、术后恢复情况。

表1　三组术中及术后恢复情况比较 ± s)

表2　三组术后负重时间及髋关节功能恢复情况 ± s)

3讨论

近年来，老年人股骨粗隆间骨折是骨科常见的病种，因其骨折后1年内的死亡率高达15%～20%〔1〕。严重威胁老年人的身心健康，如何处理好此类患者的治疗一直是广大临床医生的重要课题。股骨粗隆间骨折的老年患者大多存在严重的骨质疏松，且多为不稳定型骨折〔2〕。

此种骨折患者常常合并心脑血管系统、糖尿病、慢性支气管炎等老年性疾病，给手术带来相当大的风险，虽然保守治疗能够治愈，但是由于长期卧床的并发症较多而被手术治疗替代。临床上，现在普遍应用的治疗包括DHS、动力髁螺钉、Gamma钉、股骨近端髓内钉等内固定系统和人工双动头置换两大类。临床实践证实，内固定系统对大多数股骨粗隆间骨折的疗效满意，就DHS而言，DHS由高强度套筒钢板，加压螺钉的三联钢性连接结构，坚强可靠，通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈与股骨干固定为一体，符合髋部生物力学要求，且有动力加压、静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的。然而，DHS固定属于髓外固定方法，手术时间长，创伤相对较大，对严重骨质疏松的患者，骨质对内固定的把持力和支持力不足，加上骨折的不稳定性〔3，4〕，容易发生内固定的失败。因骨质疏松螺钉固定发生松动，而导致内固定的失败。另外，DHS固定患者卧床时间相对长，出现并发症的概率高。

针对老年性骨质疏松患者发生股骨粗隆间骨折不易固定，且术后并发症发生率高的情况，现今不少国外学者主张用人工股骨双头置换来处理粗隆间骨折，并在短期内取得了成功〔5～7〕。保留股骨距假体远期出现松动率更低，假体使用寿命更长，但对于严重粉碎粗隆间骨折，一味追求保留股骨距也会造成负面影响，假体周围骨折区的稳定性得不到保障，出现骨不连及骨化性肌炎时有发生。因此，对于此类患者不应执意保留股骨距，且应用加长柄骨水泥型假体固定。

综上所述，保留股骨距可以保持假体的稳定性，长期效果来看假体发生松动率低，并发症最少。此种手术操作熟悉后手术时间短、损伤小、更便捷，所以说对于老年患者长期效果来讲，保留股骨距是最佳选择。

4参考文献

1Canale ST.Campell's operative orthopaedics〔M〕.9th ed.S.t Louis:Mosby,1999:2181-9.

2赵建宁,包倪荣,王北岳,等.保留和重建股骨距的人工股骨双动头置换治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折〔J〕. 医学研究生学报,2010;23(5):482-5.

3Calvert PT.The gamma nail-a significant advance or apassing fashion〔J〕. J Bone JointSurg,1992;74(3):329-31.

4Hardy DC,Descamps PY,Krallis P,etal.Use ofan intramedullary hip-screw comparedwith a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.A prospective,randomized study of one hundred patients 〔J〕. J Bone JointSurg,1998;80(5):618-30.

5Rodop O,Kiral A,Kaplan H,etal. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures 〔J〕. Int Orthop,2002;26(4):233-7.

6Kesemenli C,Subasi M,Arslan H,etal.Treatment of intertro-chanteric fractures in elderly patients with Leinbach type endoprostheses 〔J〕. Ulus Travma Derg,2001;7(4):254-7.

7Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures 〔J〕. Clin Orthop Relat Res,2000(371):206-15.

〔2013-03-11修回〕

(编辑袁左鸣)