脑梗死患者执行功能障碍的康复策略实施效果

脑梗死患者执行功能障碍的康复策略实施效果

王素娟郝习君1陈长香2马素慧2李淑杏2赵宁2

(河北联合大学附属医院，河北唐山063000)

关键词〔〕康复；执行功能障碍；行为学评价测验；脑梗死

中图分类号〔〕R181.3.7〔

基金项目：河北省科技厅科技支撑项目(No.132777480)

通讯作者：陈长香(1963-)，女，硕士，硕士生导师，教授,主要从事老年慢性疾病研究。

1天津总医院2河北联合大学护理与康复学院

第一作者：王素娟(1970-)，女，主管护师，主要从事老年慢性疾病研究。

执行功能最易受神经疾病的影响，在脑梗死患者中表现为部分或全面的减退〔1〕。高级脑功能的检查结果，对回归社会及职业的预后判断有着重要的意义。本研究探讨执行功能干预综合训练对脑梗死患者执行功能障碍的疗效。

1对象与方法

1.1研究对象2010年3月至2011年3月我院神经内科住院脑梗死患者80例，随机分为干预组和对照组各40例。纳入标准：符合1995年第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准〔2〕。均经头颅CT和(或)磁共振成像(MRI)检查证实，患者无失语，意识清楚，脑梗死前日常生活自理，影像学检查未见中度以上的脑萎缩或脑白质疏松，无视野缺损与偏侧忽略，无其他严重内外科疾病，检查合作。排除条件：严重的语言障碍及影响书写的运动功能障碍，既往精神病史，严重的记忆、注意障碍等患者，其他器质性脑部疾病。排除不满1个月、干预训练不配合及其他自行或被动退出研究者，研究资料完整者共有73例(干预组36例，对照组37例)。两组年龄、性别、教育程度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2执行功能评测方法在干预前、干预3、6个月，使用执行功能缺陷综合征的行为学评价测验(BADS)〔3〕对上述患者进行执行功能评测。BADS包含6项子测验：规则转换卡片、动作计划、找钥匙、时间判断、动物园、修订的六元素测验。其优于其日他执行功能评测方法的独特点是具有生态有效性，即可测查常生活情境中的执行功能障碍。BADS考察受试者抑制，注意保持，问题解决能力，计划、组织、对同时发生活动的协调整合能力和监督行为能力等。每项子测验均经由原始分换算成标准分(0～4分)，总标准分(0～24分)，分值越高说明执行功能越好。各阶段由受过BADS使用培训的，一位对患者病情及分组情况不明的医师对入选患者进行评测，减少测量误差。

表1　干预组与对照组一般情况比较( n)

1.3干预方法对照组仅采取常规康复治疗。干预组在常规康复治疗基础上，针对执行功能包含的每个能力的不同特点制定康复策略。(1)针对注意及抑制能力。手部练习：手部游戏由Luria发明,受试者最初重复测试者的几个手部动作。接下来受试者需做出与测试者相反的手部动作。比方说，当测试者伸出拳头时，受试者就做拍手动作；而当测试者做拍手动作时，受试者就伸出拳头〔4〕。(2)针对听理解、计划、注意、视觉图形重建等能力。钟表训练：①患者自行画钟(要求患者画出一个时钟的表盘，并标出时钟时刻，练习指针指向8∶20、10∶40等)。②嘱患者仿照他人画钟〔5〕。(3)针对计划、问题解决能力。由患者家属随同其到小区附近的超市或商场购物(掌握怎样熟知标识，找寻到达指定地点的途径，怎样提前预算，区别并选购指定与非指定产品，怎样付款与结算，怎样解决问题、困难等)。(4)针对时间感和对事物的评估能力。反复练习和加强时间的定向感，同时在现实活动中强化使用。例如，练习时间感(由家人监督患者按时、规律作息，并给予秒表、日历等辅助器材让患者渐渐了解、熟悉时间感并将其加以运用)；或使患者有意记录看完一集电视剧的时间等〔6〕。(5)针对计划、思考等能力。迷宫游戏练习：采用手动迷宫游戏，通过双手控制游戏盘面的高低，使一钢珠沿盘面上所绘迷宫路线行走，同时避开散布在路线旁的小洞。如钢珠不慎落入小洞中，可直接从失误的地方继续前行，无须从头再来。实验中，准备了3个相同的手动迷宫游戏盘，经简单处理后形成三种难度：第一种游戏盘的难度最小，盘上所有的小洞均用胶带封住；第二种是用透明胶带封住部分小洞的游戏盘，难度中等；第三种是原始游戏盘，难度最大〔7〕。(6)针对计算、归类、计划、组织、监控、认知灵活性和工作记忆等。词语流畅性和任务转换练习：患者练习在有限时间内(30 s)最大限度地说出节日、水果等名称。训练患者对系列刺激(如数字1～9)完成简单操作(例如判断大小或判断奇偶)，通常包含单一训练与转换训练，单一训练时一直完成同一种操作(如AAA……，或BBB……，A和B分别代表判断大小和判断奇偶)，转换训练时交替完成两项操作(如AABBAABB……)〔8〕。执行功能训练时间安排：最好1次/d,40～60 min/次，每周不少于5次。研究人员定期督察，每3天随机抽查20例，并不定期家访，以保证干预顺利实施。

1.4统计学方法采用SPSS13.0软件包进行χ2、t检验。

2结果

两组干预前BADS各项子测验评分及总标准分差异均无统计学意义(P>0.05)。3个月后干预组规则转换卡片测验、时间判断测验，总标准分差异有统计学意义(P<0.05)；6个月后干预组除动作计划测验外，其余各项测验评分及总标准分差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组干预前后的比较(分, ± s)

与对照组比较：1)P<0.05

3讨论

脑梗死所致脑损伤可造成暂时、长期或永久的神经功能缺损，其中认知功能损害较重，包括执行功能、思维速度、空间定向能力、记忆功能、言语功能等，且以执行功能障碍明显〔9〕。执行功能障碍不仅对患者的社会适应能力和日常生活能力有显著影响，而且妨碍患者认知功能的全面康复。早期诊断和特殊、有效的执行功能干预训练可延缓执行功能障碍进程和改善预后〔10〕。

本研究结果与Schweizer等〔11〕研究结果相一致，表明老年人的执行功能与其对应脑区(主要是大脑前额叶部)有可塑性。神经系统的这种可塑性能通过不断的学习与训练得到强化和巩固。脑梗死患者经过学习与训练，可减缓执行功能的衰退，且对应脑区的激活水平、脑容量或神经递质均有变化。部分研究还发现执行功能训练对其他认知能力有一定的迁移效应〔12〕。

恰当的康复干预与丰富多彩的环境都有利于促进脑功能(结构和功能)的重组，使得脑功能进一步恢复〔13，14〕。本研究结果显示规律的内科药物治疗也可在某些程度上加快脑功能的恢复，提示循序渐进的、持续的、积极的执行功能干预措施可显著减慢执行功能继续衰退，甚或有某种程度的改善。经常有意识地加强学习和训练可增加脑血流量，提高神经活动需要的氧和葡萄糖，降低细胞对外毒素的敏感性，同时减少糖皮质激素的不良反应，可有效防止自由基等所致的神经细胞损害，缓解执行功能的下降程度。同时执行功能干预措施能扩大患者的活动空间并增加其锻炼方式，使患者与外界的交流、接触显著增多，丰富了患者的生存环境，进一步促进其神经功能恢复。

4参考文献

1王茂斌,高谦,黄松波.脑卒中的康复医疗〔M〕.北京:中国科学技术出版社,2006:304-9.

2中华神经科学会.中华神经内科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志,1996；29(6):379-80.

3Wilson BA,Alderman N,Burgess PW.Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)〔J〕.J Occup Psychol Empl Dis,2003；5:33-7.

4Hughes C.Executive function in preschoolers:links with theory of mind and verbal ability〔J〕.Brit J Develop Psychol,1998；16:233-53.

5刘小平,陈长香,李建民,等.改善睡眠质量对老年人记忆功能的影响〔J〕.中国老年学杂志,2010；30(8):1119-20.

6胡昔权,窦祖林,朱洪翔,等.认知干预对脑卒中患者认知功能障碍的随机单盲法研究〔J〕.中国临床康复,2003；7(10):1521-3.

7李燕平,郭德俊.成就目标与任务投入的关系〔J〕.心理学报,2004；36(1)：53-8.

8Kray J，Li KZ,Lindenberger U,etal.Age-related changes in tasks witching components:the role of task uncertainty〔J〕.Brain Cogn,2002；49:363-81.

9Rasquin SMC,Verhey FRJ,Lousberg R,etal.Cognitive performance after first ever stroke related to progression of vascular brain damage:a 2 year follow up CT scan study〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005；76:1075-9.

10Alladi S,Meena AK,Kaul S,etal.Cognitive rehabilitation in stroke:therapy and techniques〔J〕.Neurol India,2002；50:102-8.

11Schweizer TA,Levine B,Rewilak D,etal.Rehabilitation of executivefunctioning after focal damage to the cerebellum〔J〕.Neurorehabil Neural Repair,2008；22:72-7.

12杜新,陈天勇.老年执行功能的认知可塑性和神经可塑性〔J〕.心理科学进展,2010；18(9):1471-80.

13Johansson BB,Belichenko PV.Neuronal plasticity and dendritic spines:effect of environmental enrichment on intact and postischemic rat brain〔J〕.Cereb Blood Flow Metab,2002；22:89-96.

14Briones TL,Therrien B,Metzger B.Effects of environment on enhancing functional plasticity following cerebral ischemia〔J〕.Biol Res Nurs,2000；1:299-309.

〔2013-09-19修回〕

(编辑安冉冉/张慧)