脑卒中患者颈部姿势异常与平衡功能障碍的相关性

脑卒中患者颈部姿势异常与平衡功能障碍的相关性

邓红琼陈文芳

(济南市第三人民医院神经内科，山东济南250100)

摘要〔〕目的探索脑卒中患者颈部姿势/活动异常与平衡功能障碍之间的相关性。方法选择易导致颈部姿势/活动异常的患者88例随机分为治疗组45例和对照组43例进行对比观察研究，治疗组和对照组同时采取神经内科常规治疗、护理及基本的康复护理措施。治疗组同时给予一系列的颈部康复干预措施。平衡功能障碍程度采用Fugl-Meyer 平衡功能量表进行测试。分别于入院第1，7，14，28天进行颈部活动评分和平衡功能比较。结果两组同期对照第1天时无差异，第7、14、28天时有显著差异。 结论脑卒中后应异常姿势与平衡功能障碍之间存在明显相关性，且自然恢复差，严重影响患者日常生活。脑卒中后应及时予以康复干预措施预防和纠正颈部异常姿势，改善和恢复患者平衡功能。

关键词〔〕脑卒中；颈部；异常姿势；康复；平衡功能

中图分类号〔〕R743〔

第一作者：邓红琼(1974-)，女，主治医师，主要从事神经康复与神经保护研究。

目前大多只注重到脑卒中患者肢体和躯干的康复，而颈部姿势/活动异常导致的平衡功能障碍，却普遍没有得到充分认识。而平衡功能障碍又是决定脑卒中患者能否最终恢复独立步行能力的关键性条件之一。许多存在不同程度颈部姿势/活动异常的脑卒中患者，其平衡功能评分明显偏低。偏瘫患者要恢复独立行走，平衡功能和患侧下肢的肌力是关键。难以达到独立步行的脑卒中病人通常都表现出平衡功能障碍。因此，脑卒中患者颈部异常姿势所导致的平衡功能障碍会影响其步行能力的恢复。目前国内外此方面的相关研究甚少，本研究探讨脑卒中患者颈部姿势异常与平衡功能的相关性。

1对象和方法

1.1一般资料2011年10月至2012年10月入院的脑卒中患者88例，按入院顺序随机分配为治疗组和对照组。治疗组45例，男23例，女22例，年龄40～73(平均58.6)岁，平均病程28.4 d。其中基底节梗19例，放射冠梗死4例，顶叶梗死3例，枕叶梗死2例、桥脑梗死2例，基底节出血13例，放射冠区出血1例， 桥脑出血1例。对照组43例，男22例，女21例，年龄40～73(平均56.7)岁，平均病程28.2 d。其中基底节梗死18例，放射冠梗死3例，顶叶梗死2例，桥脑梗死1例，枕叶梗死1例、基底节出血11例，放射冠区出血4例，丘脑出血1例，桥脑出血1例，颞叶出血1例。两颈部抵抗、双眼侧凝视、视野缺损、空间忽略，初始和末次患侧下肢肌力评价比较，经统计学处理，无显著差异(P均>0.05)，两组患者初次平衡功能评定无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择标准病例选择标准选取本院神经内科住院患者中经颅脑CT或磁共振成像(MRI)确诊、参照全国第四届脑血管病会议中有关各类脑血管病诊断要点〔1〕。并符合以下条件者：① 因生命体征不稳定、大面积脑梗死或大量脑出血等病情较重需较长时间卧床者；脑干卒中患者；侧视中枢受损导致的眼肌协调运动障碍者；视野缺损者；一侧顶叶卒中导致的对侧空间忽略等易发生颈部异常姿势的患者。② 肌力<3级的偏瘫患者。

1.3排除及退出标准排除标准：前庭系统、小脑疾病及深感觉障碍引起共济失调等导致平衡功能障碍的患者；存在意识障碍或严重的基础疾病等原因不能配合颈部活动能力和平衡功能评价的患者；肌力≥3级的偏瘫患者。退出标准：病情不稳定不能在入院第14天进行平衡功能评价的患者；病情转归，情况良好，不需较长时间卧床者；末次评价(第28天)时肌力仍<3级的患者，退出病例将被计为无效病例。

1.4质量控制由经专门培训后的神经内科医生纳入合格病例，由1名康复技师利用颈部姿势/活动评价量表和Fugl-Meyer 平衡功能测试表进行所有患者的颈部活动能力和平衡功能评价并记录(单盲法)。

1.5治疗方法对照组：采取神经内科常规治疗、护理及基本的康复护理措施，包括关节被动/主动运动、负重训练、平衡训练等常规康复训练。治疗组：在常规治疗、基护理及本的康复护理措施的基础上同时给予颈部康复干预措施，由康复技师根据患者情况制定针对性的颈部康复方案，并指导家属配合，家属配合的依从性不容忽视。

颈部康复干预内容包括：①颈部正确位置的摆放：在良肢位摆放的基础上，随时调整患者的不良颈部姿势，枕头软硬、高低适中，必要时用软枕或沙袋协助维持正确头颈位置；②急性期患者房间的布置：利用患者对床头桌物品、陪人及有兴趣事物的关注，将床头桌的位置、家属的坐位、电视位置等调整到患者的患侧，诱导患者的颈部向患侧方向转动；③对患侧空间忽略的患者进行交叉促进训练：让健侧上肢越过中线在患侧进行作业，如木钉板、套圈、磨砂台训练等及卧床患者可用健手越过中线到患侧取物，以加强患侧知觉、感觉的刺激；遮盖患者的健侧眼睛(2次/d，每次20～30 min)，同时在患侧加以引导，以提高患者对患侧物体的注意水平，这是由于健眼的遮盖减弱了患侧丘脑团的抑制作用；忽略侧肢体的感觉输入训练，让患者在注视忽略肢体的同时进行忽略侧肢体皮肤的冷、热、触觉刺激或主动/被动活动忽略侧肢体；家属坐于患侧，记住一切有趣的活动都应在患侧发生，静脉输液也应选择患侧，以增加患者对该侧的刺激和关注。④对于眼肌协调障碍患者指导家属坐于患者的患侧，尽量让所有活动均在患侧进行，诱导其对患侧的关注和颈部的转动；将患者感兴趣的物品置于患者眼睛前方40 cm左右的距离，缓慢向患侧移动，并指导患者眼球跟随移动，鼓励患者眼球移动困难时用转到颈部进行代偿。⑤视野偏盲的患者，协助并指导家属诱导患者通过颈部转动来弥补视野缺损，增加对患侧空间的关注；⑥头颈部运动方法：患者仰卧，治疗师进行颈部全范围的被动运动，这种体位使运动的阻力大为降低；患者放松颈部肌肉，治疗师把手放置在患者的头两侧并使之向两边活动，当感到有阻力时，要求患者顺从运动，减轻对手的抵抗力，患者通过头部感觉治疗师手的引导，使他知道头的正确运动，当牵拉患者颈部时，治疗师需在侧屈方向的对侧肩上给予反向压力；治疗师在使患者头部侧屈及旋转运动时，用一只手固定其肩部，只要感到无阻力/阻力消失，即可让患者做主动运动。⑦正确的向两侧翻身有助于恢复头部运动，也有助于恢复患者的空间定向力，当他翻身时，他与床和垫子的表面有密切接触，所遇到的全部阻力使他知道已完成了该运动。⑧如病情允许，尽早协助病人取半卧位或坐位，可使颈部活动的限制得到有效改善；⑨坐位颈部直立姿势的训练：治疗师左手放于患者肩后，右手放于臀下，帮助患者重心向患侧转移，当患者头部不能直立时，治疗师用其前臂使其直立，要求患者不要抵抗治疗师的手臂，当患者感到头压在治疗师的臂上就要使头离开，不要压在上面，这样就自动达到正确头部姿势调整的出现，反复重复该运动，然后患者尝试在无治疗师辅助下正确完成颈部姿势的调整。

1.6评定方法颈部姿势/活动度评分量表参照改良Ashworth分级量表制成。患者入院后3 d内进行首次评价，共分别进行5次评价，每两次之间相隔(7±1)d。本量表共1～7分7个等级，1分为颈部持续性偏向一侧，无法被动转回。7分为颈部无姿势异常，颈部全范围内活动自如。平衡功能评价应用Fugl-Meyer 平衡功能测试表进行。于入院后的第(14±1)天进行首次评价，共分别进行3次，也是每两次之间相隔(7±1)d，并与颈部评价对应。比较两组病例颈部姿势/活动度的动态变化和两组间有无差异性。将所有病例第7、14、28天的颈部姿势/活动度评分与3次平衡功能评价的评分进行两者间相关性检验，以判断颈部姿势/活动度与平衡功能之间有无相关性。

1.7统计学方法采用SPSS11.0软件进行t和u检验、相关性用直线相关检验。

2结果

2.1两组患者颈部活动的变化情况见表1。两组患者颈部活动评分在入院当天无明显差异(P>0.05)；7 d后出现明显差异(P<0.05)，14、28 d时差异显著(P<0.01)，提示给予颈部康复干预措施能明显改善颈部活动功能。

表1　两组患者颈部活动评分比较 ± s)

2.2两间平衡功能评分比较见表2。两组患者平衡功能评分在入院当天无明显差异(P>0.05)，7 d后出现明显差异(P<0.05)，14、28 d时差异显著(P<0.01)，提示给予颈部康复干预措施能显著改善患者的平衡功能。

表2　两组患者平衡功能评分比较 ± s)

2.3颈部活动评分与平衡功能评分相关分析将所有患者第14、21、28天的颈部活动评分与平衡功能评分进行直线相关检验，得r为0.833 4、0.854 3、0.856 1，均P<0.01，且0

3讨论

颈部姿势/活动异常如果较长时间未得到注意和纠正，则可导致颈部肌张力障碍，产生颈部姿势/活动异常。

本文结果显示患者颈部异常姿势/活动得到了改善和纠正，患者步行功能得到了明显改善。对于颈部姿势/活动异常与平衡功能障碍之间的相关性的有关理论依据目前国内外专门研究较少，卫华等〔2〕仅指出了颈部肌张力障碍可导致颈部姿势异常，并进行了分类，本研究针对的患者应属于其中单纯旋转型中的部分患者。而在瑞典物理治疗师Patricia肯定了颈部活动与平衡功能之间的必然联系，这充分表明在国外已经有部分专家关注到了颈部姿势/活动异常与平衡功能障碍之间的相关性，并在康复工作中给予了必要的关注和防治。

3.1导致颈部异常姿势的原因分析

3.1.1活动减少致固定姿势部分脑卒中患者由于生命体征不稳定或严重基础并发症等，医嘱要求适当减少头部不必要的活动，部分家属因为惧怕不当头部活动的严重后果，所以使患者颈部长时间被动处于固定姿势或活动甚少, 不进行颈部适当地运动。如果上述问题长时间未得到纠正，部分患者就会逐渐产生不同程度颈部异常姿势和颈部转动困难。

3.1.2肌肉痉挛随着病情的逐渐转归，患者患侧肌力逐渐由迟缓期到痉挛期，虽然颈部肌肉的活动受双侧神经支配，但肩胛骨的后缩、肩带的下垂，以及患侧躯干肌的挛缩都会牵拉患者的头屈向偏瘫侧，面部转向健侧；另外，颈神经根受到刺激，亦可导致其支配的颈部肌肉反射性痉挛；而且部分患者颈部肌肉本身也会随着痉挛期的出现而出现肌张力高或伴挛缩，而限制了颈部的自由转动或产生姿势/活动异常。

3.1.3侧视中枢受损当患者较长时间的处于侧视中枢受损状态，而未给予科学有效的注视和颈部诱导性训练时，就会使颈部处于位置相对固定状态，如果这种状况如较长时间未得到改善，部分患者就会出现不同程度的颈部姿势/活动异常。

3.1.4视野缺损视野缺损使患者对患侧的关注减少，颈部活动减少。如果家属再为了迎合患者的方便坐于健侧，未进行有意识的引导，则存在出现颈部姿势/活动异常的可能。

3.1.5空间忽略顶叶卒中会出现体象障碍，即出现自体认识不能或病觉缺失，空间忽略，表现为对患侧的一切事物视而不见。如果没有有意识的引导，患者很少将头转向患侧，长时间未得到纠正，部分患者即会出现颈部姿势/活动异常。

3.2颈部姿势异常对平衡功能的影响当脑卒中患者由于各种原因出现颈部姿势异常时，造成对颈部肌肉和关节的异常牵拉，颈紧张性反射就会反射性的导致患者肢体和躯干肌张力持续性的异常变化，尤其是非对称性颈紧张性反射可导致脸所朝向的一侧的肢体伸肌张力增高，对侧肢体屈肌张力增高。临床上表现为身体对线异常和平衡功能障碍。本研究结果发现颈部姿势异常/转动障碍较严重的病人，不仅在坐位时身体重心固执的偏向一侧而无法维持Ⅰ级坐位平衡，而且在被动辅助下站立时也表现为身体呈扭曲状态，即使少数患者其下肢肌力达到4级及4级以上，也仍无法保持站立。瑞典著名物理治疗师Davies〔3〕指出：“颈部肌肉和关节在颈部活动中受到牵拉会刺激本体感受器而诱发对称性颈紧张性反射和非对称性颈紧张性反射，通过与迷路反射的相互作用，使婴儿在正常发育期能够爬行，而对于成年人，这些反射的相互作用保证了平衡和定向力”。那么颈部姿势的异常改变和转动障碍会导致颈部肌肉张力的异常变化，从而刺激颈部的本体感受器而影响对平衡功能的正常调节，导致平衡功能障碍。无论体位如何变化，通过头的调整反射改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置是前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑的主要功能，通过测知头部的位置及其运动，使身体各部随头作适当的调整和协调运动从而保持身体的平衡〔4〕。当颈部姿势/活动存在异常时，就会不同程度的影响平衡功能，进而影响患者的步行功能。

4参考文献

1中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6)：379.

2卫华，王玉平，李莉萍，等.颈部肌张力障碍临床分型及肉毒素疗效〔J〕.中华神经科杂志,2006;39(1):52-3.

3Davies PM.循序渐进〔M〕.合肥：中国科学技术大学出版社,1996:27-8.

4于兑生.运动疗法与作业疗法〔M〕.北京：华夏出版社，2002:141.

〔2013-10-11修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)