二氧化碳气腹时间对老年腹腔镜胆囊切除术患者凝血-纤溶和血管内皮细胞活性的影响

二氧化碳气腹时间对老年腹腔镜胆囊切除术患者凝血-纤溶和血管内皮细胞活性的影响

郝青王晶李卫军吴海燕郭建华董玉飞

(河北北方学院附属第二医院，河北张家口075100)

摘要〔〕目的探讨二氧化碳(CO2)气腹时间对老年腹腔镜胆囊切除术患者凝血-纤溶和血管内皮细胞活性的影响。方法选取2013年2月至2014年2月在该院住院治疗的因胆石症择期行腹腔镜胆囊切除手术的老年患者42例。术后根据患者气腹持续时间分为两组，分别为气腹时间≤60 min组20例，气腹时间>60 min组22例。对比两组患者术前、手术完毕、术后第1、2、3天的各项凝血-纤溶和血管内皮细胞活性指标。结果两组患者凝血指标对比显示，术后第3天，>60 min组患者抗凝血酶(AT)-Ⅲ水平明显低于≤60 min组(P<0.05); >60min组患者凝血酶原片段1和2(F1+2)水平明显高于≤60 min组(P<0.05); >60 min组患者术后第2、3天的纤维蛋白原(Fib)水平明显高于≤60 min组(P<0.05)。纤溶-抗纤溶指标：>60 min组患者术后第2、3天的凝血酶充激活因子的抑制因子(PAI)-1水平明显高于≤60 min组(P<0.05)。血管内皮细胞活性指标：>60 min组患者术后第2、3天的瑞斯托霉素辅因子(VWF)水平明显高于≤60 min组(P<0.05)。结论老年腹腔镜胆囊切除术后患者存在明显的凝血-纤溶激活和血管内膜损伤；伴随着患者气腹时间的延长，血栓形成的风险提升。

关键词〔〕腹腔镜胆囊切除术；气腹；血管内膜；纤维蛋白

中图分类号〔〕R6〔

基金项目：张家口市科学技术研究与发展计划项目(No.1321116D)

第一作者：郝青(1972-)，男，硕士，副主任医师,主要从事临床医学研究。

老年人由于生理及病理性变化，机体易处于高凝状态〔1〕。为研究二氧化碳气腹时间对于老年腹腔镜胆囊切除术患者凝血-纤溶和血管内皮细胞活性的影响。本次研究选取在本院住院治疗的因胆石症择期行腹腔镜胆囊切除手术的老年患者，分析其是否存在伴随二氧化碳气腹时间延长而提升静脉血栓形成的风险，为科学有效的预防措施提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年2月至2014年2月在本院住院治疗的因胆囊结石择期行腹腔镜胆囊切除手术的老年患者42例。入选标准：年龄60～65岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；血常规、心、肝、肾功能正常，不合并血液系统疾病。排除标准：3个月内有急性胰腺炎发作、急性炎症发作者；3个月内有手术史的患者；存在有栓塞、恶性肿瘤史、体重超标、近期服用过影响机体凝血功能药物的患者；手术进行中出血量超出机体质量15%或手术中转行开腹手术的患者。手术完成后根据患者CO2气腹持续时间分为两组，分别为气腹时间≤60 min组20例，男11例，女9例，平均年龄(69.3±7.5)岁，CO2气腹时间(34.1±17.4)min，ASA分级Ⅰ级9例，Ⅱ级11例；气腹时间>60 min组22例。男10例，女12例，平均年龄(70.1±7.9)岁，CO2气腹时间(73.2±9.4)min，ASAⅠ级8例，Ⅱ级14例。两组患者年龄、性别构成比、体质量、ASA分级之间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法(1)麻醉：患者免用术前药，采用相同麻醉药组合的静吸复全身麻醉。手术进行中维持患者心率和血压在基础值的±25%，根据患者实际情况选用血管活性药物；机械控制呼吸，维持血氧饱和度(SpO2) 98%、呼吸末CO2分压(PETCO2) 35～40 mmHg。手术完成时给予患者0.75%罗哌卡因加强术后镇痛。(2)手术：本次研究患者均由同一组外科医师完成腹腔镜胆囊切除术，维持患者CO2气腹压力12～14 mmHg。术中选用15°～20°反Trendelenburg体位。手术完成后患者均未给予抗凝、止血药物，鼓励患者早期下床进行活动，应用手法按摩预防患者双下肢静脉血栓形成。

1.3观察指标分别于手术前1 w、手术结束时、术后第1、2、3天清晨抽取患者空腹静脉血，将采集到的一部分血液标本立即送检，采用美国HEMOCHRON RESPONSE全血凝血时间测定仪对患者凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶激活时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)浓度。另一部分血液标本采集之后立即在常温状态下4 000 r/min离心15 min后分离血浆，放于-80℃超低温冰箱中保存，应用酶联免疫吸附(ELISA)法测定瑞斯托霉素辅因子(VWF)活性、组织纤溶酶原激活物(T-PA)浓度、凝血酶原激活因子的抑制因子-1(PAI-1)，用发色底物法对抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)活性进行测定，上述因子测量使用的试剂盒均由江苏省苏微微生物研究有限公司提供；采用ELISA法对检测凝血酶原片段1和2(F1+2)浓度，试剂盒由北京爱迪博生物科技有限公司提供，使用意大利APE ELITE全自动酶免分析系统进行测定。分别于手术前1天t和手术后第3天由同一位B超医师对患者双下肢血管进行检查。

2结果

所有患者双下肢血管B超检查均未见血栓阳性。两组患者凝血指标对比显示，术后第3天，>60 min组患者AT-Ⅲ水平明显低于≤60 min组(P<0.05);F1+2水平明显高于≤60 min组(P<0.05); >60 min组患者术后第2、3天的Fib水平明显高于≤60 min组(P<0.05)。PAI-1水平明显高于≤60 min组(P<0.05)。VWF水平明显高于≤60 min组(P<0.05)。见表1。

表1　围术期两组患者凝血-纤溶及血管内膜活性指标对比 ± s)

与手术前比较：1)P<0.05；与≤60 min组比较：2)P<0.05

3讨论

相关研究显示〔2〕，腹腔镜胆囊切除术后有症状的深静脉血栓发生率为0.4%～0.7%，本院也曾有腹腔镜手术完成后肺栓塞导致死亡的病例。本次研究患者中手术前后B超检查均未出现血栓阳性。其原因与腹腔镜胆囊切除术属于微创手术，术后手法按摩患者双下肢，患者手术完成后出院早，因此选择术后第3天行B超检查，无法对患者后续时间内是否出现下肢静脉血栓情况进行统计。

本研究提示患者的凝血系统均被激活，凝血酶生成增加，并且与AT-Ⅲ相互结合，降低血浆中AT-Ⅲ活性。另外，老年患者行腹腔镜胆囊切除术后，虽然全身状况良好，但患者凝血系统均被激活，同时气腹时间增加时体内凝血激活维持时间变得更长，程度更高。

本次研究中两组患者术后D-D值均高出基础值，D-D值升高并不能说明静脉血栓形成，但能够提示两组患者均存在有继发性纤溶亢进和高凝状态。本研究提示两组患者手术完成后均存在纤溶激活，其中>60 min组纤溶激活的持续时间较长，其原因与患者体内持续性的凝血激活，机体相应产生了调整性反应〔3,4〕。另外>60 min组患者手术完成后纤溶抑制更为明显，纤维蛋白降解受到抑制。

VWF是患者血管内膜受损的标志物。本研究说明伴随着气腹时间增加，血管内膜活化及损伤更为明显，其原因可能为，长时间的气腹和头高脚低的体位导致体内血流不畅，进而促进血管内膜释放VWF。APTT主要反映出机体内源性凝血因子水平，PT主要反应外源性凝血因子水平〔5〕。本次研究中两组患者APTT和PT均无明显变化，其原因与以上两因子无法反映出凝血纤溶的早期变化情况。

综上所述，老年腹腔镜胆囊切除术后患者存在明显的凝血-纤溶激活和血管内膜损伤；伴随着患者气腹时间的延长，纤溶抑制和凝血激活程度高，凝血-纤溶功能不平衡及血管内膜损伤程度加重，提升了血栓形成的风险。

4参考文献

1汪家坤,吴艳,惠复新，等.老年肺栓塞69例诊治分析〔J〕.中国老年学杂志,2011；31(19):3823-4.

2李柏文,邹向明,李婧婷，等.老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术138例临床分析〔J〕.中国老年学杂志,2012；32(4):832-3.

3史莉瑾,赵香梅,邢红霞，等.槲皮素对糖尿病脑梗死大鼠脑纤溶激活系统基因表达的研究〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志,2011；18(2):102-5.

4张子彦,张敏,柳惠荣，等.2型糖尿病患者血浆可溶性内皮细胞蛋白C受体和凝血酶激活的纤溶抑制物的变化及意义〔J〕.苏州大学学报(医学版),2010；30(1):178-9.

5王丽丽,于超,徐成伟，等.胃癌患者血浆凝血酶激活的纤溶抑制物水平及临床意义〔J〕.山东大学学报(医学版),2014；52(2):73-7.

〔2012-11-20修回〕

(编辑袁左鸣)