老年无多重耐药危险医院获得性肺炎患者病原菌分布及耐药性分析

老年无多重耐药危险医院获得性肺炎患者病原菌分布及耐药性分析

刘莲凤叶瑞梅1刘旗明2

(衢州市柯城区人民医院呼吸内科，浙江衢州324000)

摘要〔〕目的探讨老年无多重耐药危险医院获得性肺炎(HAP)患者病原菌分布及耐药性对临床用药和治疗的指导。方法选择2008年1月至2013年12月该院住院确诊的老年HAP患者426例，根据发病时间分为早发HAP组和晚发HAP组，采集痰标本进行培养鉴定和药敏试验。结果426例老年HAP患者中病原菌共检出481株；HAP最常见病原菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌等；早发HAP最常见病原菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和铜绿假单胞菌等；而晚发HAP最常见病原菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等；早发和晚发HAP患者革兰阴性菌与革兰阳性菌的比例差异无统计学意义(P>0.05)；晚发HAP中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌及耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)比例增高；另外338株革兰阴性菌的药敏试验结果显示，哌拉西林及阿莫西林/克拉维酸对早发HAP与晚发HAP耐药率差异显著(均P<0.05),其余常见抗菌药物耐药率差异无统计学意义(均P>0.05)；111株革兰阳性菌的药敏试验结果显示，常用抗菌药物耐药率差异无统计学意义(均P>0.05)。结论老年无多重耐药危险HAP患者，早发和晚发HAP病原菌构成差别不大，尽管晚发HAP耐药率相对较高，但对大多数抗菌药物敏感，故合理选择抗菌药物是减少耐药菌株产生及降低二重感染率的有效措施。

关键词〔〕多重耐药；获得性肺炎；病原菌；耐药性

中图分类号〔〕R56〔

1支气管镜室2实验室

第一作者：刘莲凤(1970-)，女，副主任医师，主要从事呼吸科相关性疾病研究。

医院内感染的主要类型有泌尿道感染、导管相关血液感染、外科手术部位感染以及医院获得性感染等〔1〕，其中老年医院获得性肺炎(HAP)的病例最多，发病率及死亡率都比较高〔2〕。有研究发现，在没有得到细菌学结果前的经验用药前HAP治疗对病人的预后有着直接的影响，而且早发和晚发HAP在病原体、抗菌药物选取以及治疗预后方面都存在差异〔3〕。本研究以我院老年HAP患者为研究对象，分析其病原菌分布及耐药性特点，以指导临床用药和治疗。

1对象与方法

1.1研究对象选择2008年1月至2013年12月在我院住院的老年HAP且细菌学检测结果为阳性的患者426例。男241例，女185例，年龄18～87〔平均(65.3±9.5)〕岁。患者感染科室主要有呼吸科、危重监护病房(ICU)、普外科、神经内科及外科等。患者病种：脑血管意外92例，慢性阻塞性肺疾病88例，心功能不全57例，脑外伤手术后53例，骨折44例，消化道出血36例，腹部手术后28例，其他28例。其中早发HAP患者142例(33.33%)，晚发HAP患者284例(66.67%)，二者性别、年龄、广谱抗菌药物应用率及HAP患者构成差异均无统计学意义(P>0.05)。入选标准：(1)年龄>60岁；(2)按照2005年美国胸科协会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指定的HAP诊治指南进行诊断确诊〔4〕。(3)无多重耐药菌感染危险因素，即当地医疗机构抗菌药物耐药率高、接受免疫抑制药治疗或有免疫缺陷、接受定期血液透析治疗、存在HAP高危因素、3个月内使用了抗菌药物、近期住院超过5 d等。

1.2早发和晚发HAP的判定早发HAP：肺炎发生于住院后48 h～5 d；晚发HAP：肺炎发生于住院5 d后。其中入选早发HAP患者142例(33.33%)，晚发HAP患者284例(66.67%)。

1.3标本采集、细菌培养鉴定及药敏试验方法入选确诊的老年HAP患者均于清晨进行漱口后深咳采集下呼吸道痰标本置于无菌痰盒中，而进行气管插管或切开的患者采样则使用一次性无菌集痰管，所有采集标本均在2 h内送检。涂片合格者进行细菌培养鉴定及药敏试验，使用M-H和流感嗜血菌培养基培养，使用VITEK-32AMS全自动细菌鉴定仪鉴定，使用WHO推荐的K-B纸片扩散法进行药敏试验。

1.4统计学方法应用 SPSS17.0软件进行χ2检验。

2结果

2.1HAP病原菌分布结果426例老年HAP患者中病原菌共检出481株，其中阴性菌338株，阳性菌111株，真菌32株。142例早发HAP患者中病原菌共检出162株，其中阴性菌106株，阳性菌45株，真菌11株；284例晚发HAP患者中病原菌共检出319株，其中阴性菌232株，阳性菌66株，真菌21株。HAP最常见病原菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌等，早发HAP最常见病原菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和铜绿假单胞菌等，而晚发HAP最常见病原菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。早发和晚发HAP患者革兰阴性菌与革兰阳性菌的比例差异无统计学意义(χ2=3.155，P>0.05)。见表1。

2.2HAP病原菌耐药性结果见表2，表3。早发HAP肺炎克雷伯杆菌感染34株中6株(17.6%)检出β-内酰胺酶(ESBLs)，而晚发HAP检出的肺炎克雷伯杆菌64株中有20株(31.3%)检出ESBLS；早发HAP检出的22株金黄色葡萄球菌6株(27.3%)检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，而晚发HAP 34株中有16株(47.1%)；早发HAP检出的9株鲍曼不动杆菌1株(11.11%)检出耐碳氰酶烯素抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)，而晚发HAP 38株有9株(23.7%)；早发HAP检出的大肠埃希菌耐药率普遍较低，对大部分抗菌药物敏感，而晚发HAP比早发HAP大肠埃希菌耐药性高，但仍对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶敏感；早发HAP检出的铜绿假单胞菌对亚胺培南/西司他丁、阿米卡星、哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦较敏感，而在晚发HAP中其对阿米卡星和哌拉西林敏感性较低，而对亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦敏感性仍较高。338株革兰阴性菌药敏试验结果显示，哌拉西林及阿莫西林/克拉维酸早发HAP与晚发HAP耐药率差异存在统计学意义(均P<0.05)，其余常见抗菌药物耐药率差异无统计学意义(均P>0.05)。111株革兰阳性菌药敏试验结果显示，常用抗菌药物耐药率差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1　HAP患者的病原菌分布结果〔株(%)〕

表2　338株革兰阴性菌耐药性结果(株)

表3　111株革兰阳性菌耐药性结果(株)

3讨论

HAP是指入院病人在48 h后在医院内受到感染而发生的肺炎，是医院内最常见的获得性感染之一，其病程发展较快，加之老年患者身体功能差，死亡率较高，而且很容易在院内形成传播造成巨大影响，早发现早治疗HAP能有效降低其发病率和病死率，在控制医院内HAP的传播具有重大的意义〔5〕。有研究报道发现，按照发病时间可将HAP分成早发和晚发型，在病原体分布特点及检出的病原体耐药性方面存在着一些差异〔6〕，本研究提示真菌感染不是HAP感染的主要病原体，两组革兰阴性菌检出量大大超过革兰阳性菌，提示HAP的感染以革兰阴性菌为主，与相关研究报道一致〔7〕。

多重耐药(MDRO)主要是在临床治疗过程中采用的三类或三类以上抗菌药物〔8〕。常见的MDRO细菌有产超广谱ESBLs细菌、MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐多重药结核分枝杆菌和耐多重药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)等〔9〕。

随着气管插管、各种内镜、放疗、化疗和器官移植等诊断治疗技术的普遍使用，加上医院不合理抗菌药物的使用，医院发生感染的情况不断出现，而目前MDRO已慢慢成为医院重要感染病原菌〔10〕。本研究结果提示晚发HAP患者抗菌药物敏感性降低、MDRO菌的比例在升高。另外革兰阴性菌的药敏试验结果显示，哌拉西林及阿莫西林/克拉维酸早发HAP与晚发HAP耐药率差异存在统计学意义，同时CR-AB数量的增加这些在临床指导抗菌药物的治疗选择方面都应引起足够重视。

另外有研究学者认为，抗感染治疗不应仅仅关注治疗是否有效，应该在有效治愈率的基础上尽量缩短治疗时间，避免形成新的耐药菌〔11〕。虽然因早发和晚发HAP感染病原菌分布不一样而选择不同有效抗菌药物，但是否有多重耐药的危险也必须是选择抗菌药物优先考虑的因素〔12〕。本研究结果也表明早发和晚发HAP病原菌构成差别不是很大，晚发HAP耐药率相对较高，但仍对大多数抗菌药物敏感，因此对于无MDRO危险的患者，应与本地病原菌的分布和耐药性特点结合，尽量选择一些相对常用和窄谱的抗菌药物，并尽量减少不必要的广谱或联合抗菌药物。

综上所述，合理选择抗菌药物应根据当地病原菌分布及耐药性特点，在有效治疗的基础上尽量减少MDRO菌株的产生以及降低二重感染概率。

4参考文献

1杨同朝.院内获得性肺炎病原菌分布及耐药性分析〔J〕.医学信息(中旬刊),2011;24(5):2010-1.

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4American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital acquired,ventilator associated,and healthcare associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2005;171(4):388-416．

5方毕飞,范槐芳,刘岚英,等.医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性与危险因素分析〔J〕.中华医院感染学杂志,2013;23(24):6128-30.

6柴文戍,李强,张多多,等.早发与晚发医院获得性肺炎病原菌分布特点及耐药性对比分析〔J〕.中国全科医学,2012;15(31):3671-4.

7何牡丹.医院获得性肺炎患者基础疾病及病原学分析〔J〕.临床肺科杂志,2014;19(4):668-70.

8赵丽,农生州,陈杏春,等.重症监护室鲍曼不动杆菌感染及耐药性分析〔J〕.广西医学,2013;35(8):1075-7.

9Rello J.Antibiotic stewardship in hospital-acquired pneumonia〔J〕.Chest,2013;143(5):1195-6.

10Barbier F,Andremont A,Wolff M,etal.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia:recent advances in epidemiology and management〔J〕.Curr Opin Pulm Med,2013;19(3):216-28.

11Wang Z,Ji W,Guo HB,etal.Comparative studies on the composition and antibiotic-resistance of pathogenic bacteria between children with community-acquired and hospital-acquired pneumonia〔J〕.Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi,2011;45(3):211-6.

12Seligman R,Ramos-Lima LF,Oliveira Vdo A,etal.Risk factors for infection with multidrug-resistant bacteria in non-ventilated patients with hospital-acquired pneumonia〔J〕.J Bras Pneumol,2013;39(3):339-48.

〔2013-12-19修回〕

(编辑袁左鸣)