老年直肠癌术后并发肠梗阻的临床危险因素

老年直肠癌术后并发肠梗阻的临床危险因素

乔文辉杨磊李斌柴琛

(兰州大学第一医院普外一科，甘肃兰州730000)

摘要〔〕目的探讨老年直肠癌根治术后并发肠梗阻(POI)的临床危险因素，旨在提高老年直肠癌根治手术治疗效果。方法回顾性分析肛肠外科行直肠癌根治手术的645例患者分别应用单因素及Logistic多因素分析结直肠癌根治术后并发肠梗阻的危险因素。结果结直肠癌患者根治术后POI发生率为8.99%(58/645)，经单因素分析显示，年龄>80岁、肿瘤TNM分期、肿瘤分级、既往手术史、术前合并POI、手术方式、麻醉方式、美国麻醉师协会(ASA)分级、镇痛药物的应用均与POI发生关系密切(P<0.05)。经Logistic多因素显示，N2分期(OR:5.66;95%CI: 1.589～8.123)、结直肠肿瘤切除史(OR:4.223; 95%CI: 1.269～6.425)、左半结肠切除术(OR:4.112;95%CI: 1.326～6.986)、右半结肠切除术(OR: 3.896;95%CI: 1.245～6.112)、ASA分级(OR:3.745;95%CI: 1.231～5.210)、阿片类药物的应用(OR: 4.986;95%CI: 1.232～7.025)是POI的独立危险因素，而腹腔镜手术(OR:3.652; 95%CI:1.023～6.002)是POI的保护因素。结论结直肠癌术后POI的发生是由多种因素引起，对于ASA Ⅲ～Ⅳ级患者选取腹腔镜手术治疗可降低POI发生风险，改善预后。

关键词〔〕结直肠癌；肠梗阻

中图分类号〔〕R73〔

基金项目：甘肃省中医药科学技术研究课题(GZK-2011-62)

第一作者：乔文辉(1968-)，男，副主任医师，主要从事消化道疾病研究。

肠梗阻(POI)是结直肠癌根治术后常见的并发症，POI的发生可加重患者痛苦，延长住院时间〔1〕。结直肠癌患者早期手术创伤对患者影响最大，多数学者以术后30 d作为评价POI发生的时间窗，而在术后30 d甚至数年发生的POI除了与手术因素有关外，还受多种因素的影响〔2〕，本研究分析结直肠癌术后30 d内并发POI的危险因素。

1资料及方法

1.1临床资料2009年6月至2014年6月我院肛肠外科行直肠癌根治手术老年患者645例；纳入标准：(1)均由同一组医师实施手术；(2)术后镜肠镜病理或术后经病理标本确诊为结直肠癌；(3)术前均镜B超、胸片、CT、磁共振成像(MRI)显示为非腹腔种植或非远处转移。(4)均签署知情同意书。排除术后发生血运性肠梗阻、机械性损伤、吻合口瘘、吻合口狭窄、腹内疝、肠扭转等。年龄62～88岁，平均(66.3±4.8)岁。

1.2方法收集患者临床病理资料包括性别、年龄、肿瘤TNM分期、病理分级、美国麻醉师协会(ASA)分级、既往手术病史(包括腹部手术史、直肠肿瘤切除史)、术前并发症(包括贫血、低蛋白血症、高血压、糖尿病、冠心病)、术前治疗(化疗、新辅助治疗)、手术入路(开腹手术、腹腔镜手术、中转开腹)、术式(左半结肠切除术、右半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切除术、高位直肠癌前切除术、全结肠切除术、低位直肠癌切除术、超低位直肠切除术)、术中腹腔化疗、手术时间(>120 min、≤120 min)、术后阿片类镇痛剂应用。POI诊断标准：术后30 d内出现恶心、呕吐、不排便、不排气、腹部压痛、立位X线腹部可见气体液化，持续时间3 d以上。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行χ2检验和多因素Logistic回归分析。

2结果

2.1结直肠癌术后并发POI的情况及危险因素分析结直肠癌患者根治术后POI发生率为8.99%(58/645)。表1可见，经单因素分析显示，年龄、肿瘤TNM分期、病理分级、腹部手术史、直肠肿瘤切除史、手术方式、ASA分级、阿片类药物的应用均与直肠癌术后POI发生关系密切(P<0.05)。

表1　结直肠癌术后并发POI的情况及危险因素分析〔 n(%)〕

续表1　结直肠癌术后并发POI的

2.2结直肠癌术后并发POI的Logistic多因素回顾分析N2分期、阿片类药物的应用、结直肠肿瘤切除史、左半结肠切除术、右半结肠切除、ASA分级是直肠癌根治术后并发POI的独立危险因素，而腹腔镜手术是结直肠癌术后并发POI的保护因素，见表2。

表2　结直肠癌术后并发POI的Logistic多因素分析

3讨论

相关研究指出，结直肠癌根治术后POI的发生率为3.9%～30.0%〔3〕，Kim等〔4〕研究指出，结直肠癌淋巴结转移患者手术成功率、无瘤生存率及5年生存率显著低于N0、N1患者。N2淋巴结转移者淋巴转移个数较多，转移范围较大，为了达到根治目的，术中需扩大淋巴结清扫范围〔5〕。许钊荣等〔6〕认为淋巴结清扫术可损伤淋巴管及淋巴干，导致淋巴液回流障碍，导致局部组织水肿。渗出淋巴液可通过细胞间隙进入腹腔，引起腹腔炎症，导致术后POI。

目前不少研究指出〔7〕，大范围腹腔手术及反复手术可污染腹腔，导致腹腔发生炎症并引起腹腔粘连，引起粘连性肠梗阻。由于直肠肿瘤切除操作复杂，术中容易破坏肠道正常解剖结构，导致术区粘连〔8〕。此外，术中肠管间剥离容易导致细胞外基质及脂质体降解产物释放，促使腹腔炎症因子释放，导致肠粘连，引起肠梗阻〔9〕。

阿片类药物如吗啡等药物可与胃肠道μ受体结合，抑制胃肠运动。Boelens等〔10〕研究指出，结直肠癌术后应用阿片类药物的患者POI发生率显著高于未应用者。近年相关学者〔11〕通过术前给予患者μ受体爱维莫潘药物预防及治疗POI获得较理想的治疗效果。Chapuis等〔12〕对107例结直肠癌患者临床资料进行回顾分析，结果显示有34%的患者术后并发POI,病死率为15%。经Logistic多因素分析显示，ASA分级与结直肠癌患者术后并发症发生率呈正相关。临床工作者应慎重选择术式以降低麻醉风险。

Ng等〔13〕研究指出，左半结肠副交感神经纤维从盆丛至结肠分支行走于脏层与盆筋膜壁层间，并独立进入乙状结肠系膜。Millan等〔14〕认为，左半结肠切除切断骨盆神经后可导致结肠运动障碍，引起术后POI。右半结肠切除是将主干血管动静脉及静脉干左侧切断，并清扫肠系膜上静脉干，因此手术难度大，技术要求高。此外，该手术需要扩大淋巴结清扫范围及分离血管，因此增加了淋巴管损伤及血管损伤的风险。陈辉等〔15〕研究指出，右半结肠切除是术后乳糜漏的危险因素，从而间接性证明了右半结肠切除术可破坏结直肠结构，增加术后POI发生风险。

本研究结果显示，腹腔镜手术术后POI发生率显著低，分析其优势如下：(1)腹腔镜为微创手术治疗，可减少对腹膜的损伤。Ludwig等〔16〕研究指出，腹腔手术长切口较短切口相比，患者肠道恢复时间较长。(2)腹腔镜减少患者术中暴露时外界温湿度对肠管表面浆膜的影响，减少手术操作队肠系膜神经牵拉及损伤。(3)腹腔镜可到达开腹手术难以达到的良好暴露区域，扩大术野，有利于术者对血管神经保护及识别，有助于保护盆腔自主神经，减少并发症。

4参考文献

1许超,池畔.结直肠癌根治术后肠梗阻的影响因素分析〔J〕.中华胃肠外科杂志,2014;17(4):361-4.

2许超,池畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后肠梗阻发生率比较的Meta分析〔J〕.中华胃肠外科杂志,2012;15(10):1044-7.

3朱旭,李炯,曾冬竹，等.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌术后肠梗阻的对比研究〔J〕.重庆医学,2014;43(8):941-2.

4Kim CH,Joo JK, Kim HR,etal.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction after laparoscopic resection for colorectal cancer〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014；24(8):543-9.

5van Bree SH, Bemelman WA, Hollmann MW,etal.Identification of clinical outcome measures for recovery of gastrointestinal motility in postoperative ileus〔J〕.Ann Surg,2014；259(4):708-14.

6许钊荣,池畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后并发症发生率的比较〔J〕.中华胃肠外科杂志,2012；15(8):810-3.

7石洋,付文政,李玉玮，等.经肛门肠梗阻导管在老年人急性低位结直肠癌性梗阻治疗中的应用〔J〕.中华老年医学杂志,2013；32(1):85-7.

8张茂申,毛伟征,周岩冰，等.左半结直肠癌并肠梗阻的外科治疗及预后分析〔J〕.中华胃肠外科杂志,2011；14(8):620-2.

9Fesharakizadeh M, Taheri D, Dolatkhah S,etal.Postoperative ileus in colorectal surgery: is there any difference between laparoscopic and open surgery〔J〕.Gastroenterol Rep(Oxf),2013；1(2):138-43.

10Boelens PG, Heesakkers FF, Luyer MD,etal.Reduction of postoperative ileus by early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery: prospective, randomized, controlled trial〔J〕.Ann Surg,2014；259(4):649-55.

11Zhu P, Liang Z, Fu J,etal.Procalcitonin in abdominal exudate to predict prolonged postoperative ileus following colorectal carcinoma surgery〔J〕.Int J Biol Markers,2013；28(2):187-91.

12Chapuis PH, Bokey L, Keshava A,etal.Risk factors for prolonged ileus after resection of colorectal cancer: an observational study of 2400 consecutive patients〔J〕.Ann Surg,2013；257(5):909-15.

13Ng SS, Leung WW, Mak TW,etal.Electroacupuncture reduces duration of postoperative ileus after laparoscopic surgery for colorectal cancer〔J〕.Gastroenterology,2013；144(2):307-13.

14Millan M, Biondo S, Fraccalvieri D,etal.Risk factors for prolonged postoperative ileus after colorectal cancer surgery〔J〕.World J Surg,2012；36(1):179-85.

15陈辉,潘敦,李良庆，等.内镜下大肠支架置入术在老年结直肠癌并急性肠梗阻患者中的应用〔J〕.中华老年医学杂志,2011；30(5):362-4.

16Ludwig K, Viscusi ER, Wolff BG,etal.Alvimopan for the management of postoperative ileus after bowel resection: characterization of clinical benefit by pooled responder analysis〔J〕.World J Surg,2010；34(9):2185-90.

〔2013-09-15修回〕

(编辑苑云杰)