青年特殊心源性猝死1例法医学分析

2015-12-28毕海涛

河北医科大学学报 2015年2期

关键词：法医学右心室法医

石磊，王洁，刘洁，毕海涛，左敏

(河北医科大学法医学系法医病理学教研室河北省法医学重点实验室，河北石家庄050017)

青年特殊心源性猝死1例法医学分析

石磊，王洁，刘洁，毕海涛，左敏*

(河北医科大学法医学系法医病理学教研室河北省法医学重点实验室，河北石家庄050017)

猝死，心脏;心律失常，窦性;心肌疾病

患者，男性，17岁，某县职教中心学生，2014年4月1日14时发现其死亡。尸表检验:尸长164 cm，发长7 cm;尸斑存在于胸背部、身体未受压部位。尸僵存在于全身各大小关节;头皮未见外伤，左、右眼睑未见异常，角膜轻度浑浊，双侧瞳孔直径0.7 cm;双侧外耳道、鼻腔及口唇可见血性液体;胸腹部未见损伤，四肢、背部及全身未见异常。解剖检验:自下颌下至耻骨联合切开皮肤及软组织，颈部肌群未见出血;胸骨及双侧肋骨无骨折;胸腔、腹腔无积液，各脏器位置正常，无损伤;自一侧耳后经颅顶至另一侧耳后作弧形切开头皮，头皮下无出血，颅骨无骨折，双侧颞肌无出血，颅底无骨折。全脑表面及切面未见异常。组织病理学检查:①各冠状动脉未见粥样硬化，右心室壁脂肪浸润达心内膜下(图1A)，右心室壁心肌间质内见出血;房室结及希氏束脂肪浸润(图1B);心肌间质水肿，心肌间质小静脉瘀血，局灶性心肌纤维断裂。②脑内小血管及神经元周围间隙增大，间质血管瘀血;蛛网膜下腔未见出血。③肺泡壁毛细血管及小静脉瘀血，灶性肺水肿及代偿性肺气肿，灶性肺出血。④肾小球毛细血管及间质小静脉瘀血明显，肾小管内未见蛋白管型。毒物检验:死者肝脏、胃壁组织和胃内容物均未检测出安定、甲胺磷和毒鼠强成分;血液中未检测出酒精成分。

图1 心肌组织病理学观察(HE×400)

讨论致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)是一种原因不明的心肌疾病，病变主要累及右心室，以右心室心肌被脂肪组织或纤维脂肪组织代替为病理特征［1］。临床主要表现为室性心律失常，但亦可无症状，生前不易作出临床诊断。近年来国内外学者对ARVC的发病机制提出了多种理论，主要包括遗传和炎症，但发病机制仍未明确，目前普遍认为是突发心律失常或心力衰竭而导致猝死［2］。ARVC的病理类型包括2种:①单纯脂肪型;②纤维脂肪型。本案例组织病理学检查见右心室脂肪浸润达心内膜下，属于单纯脂肪型，心肌细胞被脂肪组织替代正是室性心律失常的组织病理学基础，心肌失去原有的活性及功能，舒张和收缩功能障碍，射血分数减少，机体缺血缺氧，可突发室性心律失常导致猝死［3］。心传导系统(cardiac conduction system，CCS)病变在临床诊治中虽然不常见，但可引起严重的后果，发生室性心律失常而猝死，CCS病变主要包括:纤维化、脂肪浸润、炎症、淀粉样变性、传导系统肿瘤［4］。引发猝死的机制主要是:①起搏功能障碍;②冲动传导障碍;③心脏神经功能障碍［5］。本案例经病理学检查证实为房室结及希氏束明显的脂肪浸润，分析属于冲动传导障碍型。房室束、希氏束被脂肪组织替代，可引发冲动传导阻滞或病理的不应期，形成传导障碍或结内外连接中断，导致传导阻滞，窦房结发出的冲动信号无法向下传递，导致心脏骤停。法医学检案中经常遇到中老年人心源性猝死的案例，20岁以下的青年心源性猝死案例较为罕见，同时存在致心律失常性右心室心肌病及心传导系统疾病2种心脏病变导致猝死的案例更为罕见。本案例在排除了中毒、暴力性致死以及心脏以外自然疾病死亡的前提下，综合分析，死者系ARVC和CCS脂肪浸润导致室性心律失常猝死，但2种心脏疾病在参与死亡中的主次，目前难于区分，有待对此类疾病进一步深入研究。

［1］赵子琴.法医病理学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2012: 429-431.

［2］王琦玮，刘良.致心律失常性右心室心肌病［J］.法医学杂志，2004，20(1):35-36，39.

［3］尚建国.以猝死首发表现的ARVC一例［J］.长治医学院学报，2005，19(1):73-74.

［4］姚青松，宋一璇，祝家镇.心传导系统的常见疾病［J］.中国法医学杂志，2004，19(5):314-316.

［5］孙军，邓小卫.心脏传导系统发育异常猝死一例分析［J］.广东公安科技，2008，93(4):70-71.

(本文编辑:刘斯静)

R541

1007-3205(2015)02-0180-02

2014-06-27;

2014-07-09

河北省自然科学基金项目(H2013206138)

石磊(1990-)，男，陕西西安人，河北医科大学法医学系本科生，医学学士，从事法医检案研究。