布氏杆菌性脊柱炎误诊分析

2015-12-28胡长波杨新明孟宪勇

河北医科大学学报 2015年2期

关键词：脊柱炎氏杆菌病理学

胡长波，杨新明，孟宪勇

(河北北方学院附属第一医院骨科，河北张家口075000)

布氏杆菌性脊柱炎误诊分析

胡长波，杨新明*，孟宪勇

(河北北方学院附属第一医院骨科，河北张家口075000)

目的分析布氏杆菌性脊柱炎患者的误诊原因，探讨腰椎结核和布氏杆菌性脊柱炎的临床表现及影像学差异，以减少误诊率。方法收集误诊为腰椎结核后经实验室检查和病理学检查证实的布氏杆菌性脊柱炎的患者10例，将其资料进行综合分析，并与已确诊的20例腰椎结核患者临床资料进行比较，分析布氏杆菌性脊柱炎误诊原因。结果10例布氏杆菌性脊柱炎患者住院后通过临床症状、X线、CT及MRI误诊为腰椎结核。布氏杆菌性脊柱炎组红细胞沉降率高于腰椎结核组，C反应蛋白低于腰椎结核组(均P＜0.01)。2组患者通过特异性实验室检查和病理学检查分别确诊。结论实验室检查、影像学检查和病理学检查对布氏杆菌性脊柱炎与腰椎结核鉴别有非常重要的意义。

脊柱炎;结核，脊柱;误诊

布氏杆菌病是人畜共患的传染性变态反应性疾病，主要在我国部分牧区流行，布氏杆菌侵入机体后引起的主要体征之一为关节损害，其中脊柱炎的发病率为2%～60%［1］。布氏杆菌性脊柱炎在临床和影像学资料方面与腰椎结核有很多相似之处，容易误诊。熟悉这两种疾病的临床表现、影像学检查对于正确诊断具有重要意义。本研究回顾性分析误诊为腰椎结核后经血清学检查和病理学检查证实的10例布氏杆菌性脊柱炎患者的临床资料，并与确诊的20例腰椎结核资料进行比较，旨在提高对布氏杆菌性脊柱炎的诊断及鉴别诊断水平。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年5月—2013年5月我院误诊为腰椎结核后经血清学检查和病理学检查证实的布氏杆菌性脊柱炎患者10例，男性5例，女性5例，年龄33～67岁，平均(50±2)岁。居住流行区7例，所有患者均有不同程度与牛、羊接触史或食用牛羊肉、饮用乳制品。另选取同期已确诊的腰椎结核患者20例，男性11例，女性9例，年龄32～65岁，平均(49±3)岁。肺结核病史者2例，有消化道结核病或结核接触史4例。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 临床表现布氏杆菌性脊柱炎组主要症状为腰背部疼痛、发热、乏力。其中8例首先表现为腰痛，1～2周后出现发热，同时腰痛加重;2例腰背部疼痛和发热同时出现，活动时腰痛加重，体温均在38.5℃以上，最高达到40℃，可自行缓解，应用解热药也可缓解。腰椎结核组主要症状为低热(体温37.5～38.5℃)、乏力、腰背痛(有时向下肢放射)以及四肢关节疼痛等症状。

1.3 检查方法

1.3.1 实验室检查 ①布氏杆菌性脊柱炎患者均在地方疾病预防控制中心传染病预防控制所采用酶联免疫吸附测定法检测特异性抗体IgM/IgG，虎红平板凝集试验采用标准血清试管凝集法。②入院常规检查:如血常规、生化全项、C反应蛋白、红细胞沉降率等。

1.3.2 病理学检查取手术标本行组织病理学检查。

1.3.3 影像学检查布氏杆菌性脊柱炎和腰椎结核患者全都进行了X线检查、平扫CT检查、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)扫描。

1.4 统计学方法应用PEMS 3.1统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验室检查布氏杆菌性脊柱炎组红细胞沉降率高于腰椎结核组，C反应蛋白低于腰椎结核组(均P＜0.01)，见表1。

布氏杆菌性脊柱炎组虎红平板凝集试验和布氏菌抗体(lgM/IgG)凝集试验均呈阳性，且血清试管凝集法检查滴度＞1∶160。10例患者全部采用手术病灶清除并行病理学检查确诊为布氏杆菌病。而腰椎结核组结核抗体和结核菌素试验均呈阳性，20例采取手术病灶清除并行病理学检查证实为结核杆菌病。

表1 2组红细胞沉降率和C反应蛋白比较(±s)

组别例数红细胞沉降率(mm/1 h) C反应蛋白(mg/L) 10 51±2 240±16腰椎结核组 20 49±1 270±14t布氏杆菌性脊柱炎组3.684 5.279P0.001 0.000

2.2 影像学检查 10例布氏杆菌性脊柱炎患者住院后经临床症状、X线、CT及MRI均误诊为腰椎结核。布氏杆菌性脊柱炎组10例中8例患者累及2个椎体(其中2例累及L1～2，4例累及L3～4，2例累及L4～5)，2例患者累及3个椎体(其中1例累及L2～4，1例累及L3～5)。病灶均分布在腰椎，以单个椎体破坏最为明显，其中L4发病率最高80%(8/10)。X线:椎间隙变窄，椎体边缘破坏，多侵害2个椎体，病灶多灶性。CT:骨质破坏为多发，类圆形低密度灶，无死骨。MRI:椎体破坏T1像多呈低信号，少数呈等低混杂信号，T2像多呈较高信号，水肿区呈等高信号;受累间盘T1像多呈低信号，T2像多呈混杂信号或高信号。腰椎结核组20例，11例患者累及2个椎体(其中3例累及L1～2，4例累及L3～4，4例累及L5～9)，9例患者累及3个椎体(其中6例累及L2～4，3例累及L3～5)。X线:椎间隙变窄，椎体边缘或中央破坏，椎体高度缺失。CT:多为溶骨型骨破坏，破坏灶常累及椎体一部或大部，多有死骨存在。MRI:椎体变形包括变扁、楔形变，受累椎体T1像多呈低信号，T2像多呈较高信号或混杂高信号，失去正常结构受累间盘T1像多呈低信号，T2像多呈混杂信号或高信号。

3 讨论

3.1 病因布氏杆菌病是一种人畜共患传染病，患病的牛羊等病畜为其主要传染源。多发生在西北牧区和东北，易感人群为与含菌培养标本接触的实验室工作人员、饮用过未经消毒乳品人群、有病畜接触史人员。在布氏杆菌病中，布氏杆菌性脊柱炎的发生率为2%～60%。该病的流行病学已经不是一个职业相关性为主的疾病，而是一个主要由食物引起的疾病。骨关节结核中最常见的是脊柱结核，其病原菌是人型结核杆菌。发病部位颈椎较少见，胸腰段次之，以腰椎最多见。主要是经血行播散由其他部位的结核杆菌感染所致。骨关节结核是一种继发性结核病，它多数出现在原发病灶静止期或治愈多年后，也可出现在原发病灶活动期。抵抗力低下或创伤等因素都可以使潜伏在体内的结核杆菌活跃起来。

3.2 实验室诊断实验室检查结果是诊断的重要依据，试管凝集试验作为检测布氏菌病的国家标准方法，具有很高的特异度和敏感度，但其需要的时间较长，不适用布氏杆菌病的现场诊断。虎红平板凝集试验简便快速易行，在几分钟内观察结果，适合于现场对现场进行检查，但该方法用肉眼观察凝集相，容易漏掉弱阳性标本［2］。本研究中同时做了试管凝集试验，滴度在1∶160以上，此外，检测到布氏菌的特异性抗体(IgM/IgG)，故可明确诊断为布氏菌病;腰椎结核组检测到C反应蛋白较高，C反应蛋白为非特异性蛋白，但结核抗体和结核菌素试验阳性，为诊断结核感染提供了有力的依据。

3.3 影像学特点

3.3.1 X线表现 ①椎体破坏:边缘型骨质破坏在布氏杆菌性脊柱炎中最常见，多灶性为其特点，侵犯椎体数多为1～2个，其中椎体上缘受侵犯多见，少数为3个椎体;椎体变形不明显，无死骨形成。从早期的稀疏灶，到中期骨质的缺损，边缘呈刀锯状或虫蚀状，发展到后期骨刺形成，骨质增生，向邻近椎体伸展，呈鸟嘴状，骨桥形成。腰椎结核椎体破坏中央型与边缘型均多见，侵犯椎体数多为2～3个，椎体高度丢失，变形包括楔形变、变扁;从早期溶骨性破坏，到椎体密度不均，死骨形成，到后期椎体压缩变形，脊柱后凸。②椎间盘改变:布氏杆菌性脊柱炎椎间隙多为轻度变窄，少数可见边缘性骨赘，无终板破坏。腰椎结核椎间隙多为重度狭窄，严重者间隙消失，多数表现为椎间盘和终板破坏，椎间盘密度不均。③钙化韧带:布氏杆菌性脊柱炎可见韧带钙化表现，前纵韧带条索状密度增高影。腰椎结核无此表现。④脊柱小关节炎:布氏杆菌性脊柱炎多表现为邻近病变椎体关节面呈现不规则破坏，关节间隙变窄，严重者消失。此表现极少在腰椎结核出现。

3.3.2 CT表现 ①椎体破坏:布氏杆菌性脊柱炎破坏灶为类圆形、多发低密度灶，骨小梁紊乱，结构不清，未见死骨，病灶周围增生硬化，新生骨组织中又有新破坏灶构成“花边椎”。腰椎结核多为空洞状、斑片状低密度区，少数可见增生硬化带围绕，破坏区多数位于整个椎体或椎体前部，少数位于附件，多数可见死骨形成，表现为多发的斑片状或砂砾状高密度影。②椎间盘改变:布氏杆菌性脊柱炎椎间盘破坏呈等密度影，椎体边缘骨膜增生形成“唇状”骨赘。腰椎结核可见椎间盘破坏，椎间隙重度狭窄，甚至消失，相邻破坏的椎体可融合一起，可见死骨碎片存在其中。③椎旁软组织改变:布氏杆菌性脊柱炎可见破坏椎体椎旁软组织肿胀，少数有脓肿形成，无脓肿流注的直接征象，文献［3］报道布氏杆菌病极少发生寒性脓肿。腰椎结核可见腰大肌脓肿，呈弧形突出，脓肿范围较大，坏死后密度降低，可侵犯邻近组织，条片状、点状钙化影存在于脓肿中，此为结核脓肿的重要特征。④韧带改变:布氏杆菌性脊柱炎少数可见条状高密度影。腰椎结核无此改变。⑤腰椎结核可见软组织向椎管内突出，造成椎管狭窄，脊髓受压。布氏杆菌性脊柱炎未见此表现。

3.3.3 MRI表现文献［4］报道MRI根据布氏杆菌性脊柱炎与腰椎结核椎体破坏的不同特点及附件等改变可对二者的鉴别起到重要作用。布鲁氏脊柱炎，多累及椎间盘-椎体连接处的终板，椎体结构、皮质边缘和形态完整，无脊柱畸形，椎体、终板、椎间盘和周围受累及的软组织信号异常在病变早期即可出现，表现为相邻椎体的上下缘是片状信号［5］，在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，信号较均匀，椎间盘在T2WI上信号增高。慢性期病变反复发作信号可不均匀。椎体前部形成骨赘(鹦鹉嘴)，椎体有不规则的、明显骨质硬化，是本病的特征性表现。死骨及椎旁脓肿非常罕见。有文献［6］认为布氏杆菌脊柱炎不存在椎旁软组织脓肿，认为在MRI上脓肿边缘的高信号提示结核性脊柱炎。而越来越多学者否认这一观点。杨新明等［7］报道的布氏杆菌性脊柱炎在MRI上脊柱旁可见软组织界限不清的异常信号，T1像多呈低信号，T2像多呈较高信号，以及不规则增强的、薄的脓肿壁。脊椎结核最可靠的MRI特点是“跳跃病灶”、界限清楚的脊柱旁异常信号以及光滑强化的、薄的脓肿壁［8］。

3.4 病理改变布氏杆菌性脊柱炎的病理学表现为病变区多为增生的组织细胞，形成非结核性肉芽肿和增殖性结节，其内中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞浸润，可见结节性病灶，由成片类上皮细胞组成［9］。

脊柱结核是一种以破坏为主，发展缓慢的病变，早期骨破坏多发生在椎体前中部，破坏区内多见细小死骨形成。结核性肉芽组织逐步形成干酪性坏死，破坏骨髓，液化形成脓肿，脓肿从椎体骨质穿破扩展到腰大肌和椎旁软组织，形成腰大肌和椎旁脓肿，皮肤破溃后形成窦道［10］。病变以溶骨性破坏为主。

3.5 误诊原因 ①临床医生未能详细询问病史，开始时对与牛羊接触史未引起重视，忽略了传染病学知识，对布氏杆菌病的认识有待提高;②在未明确诊断的疾病初期，给予解热镇痛药物及抗菌药物，干扰了布氏杆菌病的相关临床表现，增加了疾病的诊断难度;③过分依赖实验室检查及早期影像学资料，未仔细阅片，先入为主，过分依赖临床经验，忽略了非常见病的诊断。

总之，应加深对布氏杆菌性脊柱炎的认识，减少误诊率，及早对该病进行确诊并给予有效的治疗，可让更多的患者受益。

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［5］侯居魁.布鲁氏杆菌性脊柱炎的螺旋CT与MR的影像表现［J］.中国实用医药，2014，9(4):29-30.

［6］李鸿江，陈福文，赵艳东，等.布氏杆菌性脊柱炎的诊断与治疗进展［J］.感染、炎症、修复，2013，14(4):250-253.

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(本文编辑:赵丽洁)