食管癌和贲门癌放射治疗期间营养支持效果研究

高 彤，王晓燕，赵丽霞，张继红，冯景见，檀军丽

(河北省石家庄市第一医院肿瘤科，河北石家庄050011)

食管癌和贲门癌放射治疗期间营养支持效果研究

高 彤，王晓燕*，赵丽霞，张继红，冯景见，檀军丽

(河北省石家庄市第一医院肿瘤科，河北石家庄050011)

目的对食管癌和贲门癌患者放射治疗期间的营养支持效果进行分析，观察营养支持对食管癌和贲门癌放射治疗期间的营养改善作用。方法 60例食管癌和贲门癌放射治疗患者，随机分成营养组和对照组各30例。营养组放射治疗期间给予营养支持，对照组按常规处理。观察放射治疗前后2组卡氏功能状态(Karnofsky performance status，KPS)评分变化情况，同时检测2组放射治疗前后的体质量、血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞计数、营养风险，分析营养支持对患者一般情况及营养状况变化的影响。结果放射治疗后营养组体质量和白蛋白均高于对照组(P＜0.01)，2组血红蛋白差异无统计学意义(P＞0.05)。2组放射治疗后KPS评分、淋巴细胞计数及营养状况分级无明显变化，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论营养支持能显著减轻食管癌和贲门癌放射治疗患者白蛋白及体质量的恶化，但KPS评分、淋巴细胞计数及营养状况分级变化差异无统计学意义，有待进一步扩大样本进行研究。

食管肿瘤;化放疗;营养支持

放射治疗作为食管癌和贲门癌治疗的重要手段之一，在杀伤肿瘤细胞的同时损伤消化道黏膜，从而容易引起营养吸收障碍。此外，食管癌和贲门癌病变本身的机械性侵犯也影响了营养物质的摄入和吸收，食管癌和贲门癌患者成了营养不良的高危人群。营养不良与患者的免疫功能、治疗耐受性甚至预后有关［1］，食管癌和贲门癌放射治疗患者需要合理的营养支持。本研究探讨营养支持对食管癌和贲门癌患者一般情况和营养状况的影响，旨在为患者放射治疗过程中的营养支持提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月—2012年12月河北省石家庄市第一医院住院的食管癌和贲门癌患者60例，均经组织病理学检查证实，预计生存期超过6个月。其中食管癌38例，贲门癌22例。随机分为2组。营养组30例，男性26例，女性4例，年龄55～71岁，平均(62.6±7.1)岁，体质量(66.8± 7.8)kg;食管癌20例，贲门癌10例。对照组30例，男性25例，女性5例，年龄58～70岁，平均(63.6±5.2)岁，体质量(65.7±9.2)kg;食管癌18例，贲门癌12例。2组性别、年龄、体质量及肿瘤类型差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 放射治疗 2组放射治疗方法相同，应用西门子直线加速器，常规分割，200 cGy/次，6MV-X射线实施三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)，三维共面、多野照射。肿瘤区(gross tumor volume，GTV)为食管癌或贲门癌原发病灶(参考上消化道造影、胃镜及CT结果共同确定其长度和位置)。肿大转移淋巴结参考CT显示的周围转移淋巴结。临床靶区(clincal target volume，CTV)为GTV向上下外扩3.0 cm，前后左右各外扩0.5 cm;肿大转移淋巴结包括邻近的食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。计划靶区(plaining target volume，PTV)为CTV基础上四周外扩0.5 cm。靶区处方剂量DT 6 000 cGy/6周。剂量参考点定义为靶区中心点，100%的等剂量曲线覆盖95%以上的PTV。PTV的剂量均匀性为95%～107%。正常组织限量为全肺V20≤25% ～30%，V30≤18%，心脏V50＜50%，脊髓最大剂量＜4 500 cGy，治疗计划经主治以上医师审核及验证后开始实施。

1.3 营养支持 营养组患者入院后采用主观全面评定量表(Subjective Global Assessment，SGA)对患者进行营养风险评估。对于营养风险处于B级(中度的营养不良)、C级(严重营养不良)的患者除调整日常饮食外，另外给予肠内营养(enteral nutrition，EN)联合肠外营养(parenteral nutrition，PN)。营养支持能量计算按每日30～45 kcal/kg［平均(2 500～3 000)kcal/d］，同时使碳水化合物、蛋白质和脂肪各占总热量的50%、20%和30%。①肠内营养。选用肠内营养乳剂(立适康，西安力邦临床营养有限公司)，使用方法为口服或鼻饲立适康220 g/d，可提供能量950 kcal，含蛋白质40.4 g，脂肪26.4 g，葡萄糖136 g，维生素C 22.0 mg，钾1 g，钠1 g，钙0.4 g，磷0.3 g。②肠外营养。20%中长链脂肪乳剂、10%～50%葡萄糖、复方氨基酸、维生素、电解质、微量元素及普通胰岛素，配成1 220～1 500 mL/d，总能量930～1 000 kcal，含氮量6.8 g，葡萄糖120 g，脂肪50 g，氨基酸42.5 g，氯化钾3 g，氯化钠3 g，氮热比=1/137，糖脂比=1.06/1，胰糖比=1/6。对照组患者未进行营养教育指导及系统营养支持，患者自行进食，放射治疗黏膜反应严重或电解质紊乱时，给予短期静脉营养，如50%葡萄糖溶液、复方氨基酸或20%～30%脂肪乳。

1.4 观察指标

1.4.1 生活质量 观察2组患者放射治疗前后精神、体力及进食情况，并应用卡氏功能状态(Karnofsky performance status，KPS)评分评估。

1.4.2 营养风险评估 放射治疗前及放射治疗结束后应用SGA量表对患者进行营养状况评估，主要基于病史(包括体质量改变、饮食摄入改变、持续2周以来的消化道症状)和体检(体表脂肪组织的丧失、肌肉消耗、躁关节和骸骨水肿、腹腔积液)的结果，医务人员通过病史采集和体检，综合以上资料确定患者营养状况的SGA分级。A级，营养良好;B级，中度的营养不良;C级，严重营养不良［2］。

1.4.3 营养指标 比较2组患者放射治疗前后的体质量、血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞计数及SGA分级的变化情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件包进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本的t检验，放射治疗前后比较采用配对t检验;计数资料以百分率表示，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组放射治疗前后KPS评分和淋巴细胞比较

放射治疗前2组KPS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，放射治疗后对照组KPS评分有明显下降(P＜0.05)，放射治疗后2组KPS评分差异无统计学意义(P＞0.05);2组放射治疗前淋巴细胞数差异无统计学意义(P＞0.05)，放射治疗后对照组淋巴细胞数有下降(P＜0.05)，放射治疗后2组淋巴细胞数差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组放射治疗前后KPS评分和淋巴细胞计数比较(n=30，±s)

表1 2组放射治疗前后KPS评分和淋巴细胞计数比较(n=30，±s)

*P＜0.05与放射治疗前比较(配对t检验)

组别 KPS评分(分)淋巴细胞(×109/L)放射治疗前 放射治疗后营养组放射治疗前 放射治疗后70.6±10.11 68.5±11.20 2.29±0.68 1.99±0.71对照组 75.2±13.02 71.8±9.88* 2.45±0.51 1.79±0.59*t0.132 0.231 0.307 0.218 1.528 1.210 1.031 1.246P

2.2 2组放射治疗前后体质量、白蛋白和血红蛋白比较 2组放射治疗前体质量、白蛋白和血红蛋白差异均无统计学意义(P＞0.05);放射治疗后对照组体质量、白蛋白和血红蛋白均明显降低，营养组以上指标变化不大，放射治疗后营养组体质量和白蛋白均高于对照组(P＜0.01)，2组血红蛋白差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组放射治疗前后营养指标变化(n=30，±s)

表2 2组放射治疗前后营养指标变化(n=30，±s)

*P＜0.05与放射治疗前比较(配对t检验)

组别 体质量(kg)白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)放射治疗前 放射治疗后营养组 66.02±4.93 64.60±5.02 40.74±3.14 40.00±3.3放射治疗前 放射治疗后 放射治疗前 放射治疗后9 124.62±9.22 123.51±9.16对照组 64.73±6.45 60.91±3.23* 40.85±3.05 35.13±2.52* 123.73±8.69 119.46±9.09t0.388 0.001 0.891 0.000 0.702 0.091 0.870 3.386 0.138 6.315 0.385 1.719P

2.3 2组营养状况比较 营养组患者放射治疗期间精神状况好，进食情况可，体力增加，治疗耐受性好;对照组患者放射治疗期间精神差，进食量少，体力相对较差，住院时间长，治疗耐受性差。2组放射治疗前和放射治疗后营养状况差异无统计学意义，同组间放射治疗前后差异也无统计学意义。见表3。

表3 2组放射治疗前后营养状况比较(n=30，例数，%)

3 讨 论

营养不良是恶性肿瘤患者常见而且难以处理的难题，有研究［3］表明恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达50%～90%。我国是食管癌和贲门癌的高发国家，食管癌和贲门癌患者因吞咽困难和肿瘤本身的消耗，可表现出不同程度的营养不良，这种状态将直接影响整个治疗过程，不利于原发病的治疗，大大降低了患者的生活质量，甚至影响预后［4］。研究［5］发现，营养不良的肿瘤患者住院时间延长，短期内再入院率升高，住院费用增加，并发症发生率和病死率均较高，加上放射治疗对快速分裂的正常组织细胞产生毒性作用，导致消化道的摄入和吸收能力减弱，这就更加重了营养的匮乏［6-7］。而要改善这些状况，就要重视患者放射治疗期间的营养状况并及时给予营养干预。

积极有效的改善机体的营养状况，提高患者的生活质量对食道癌和贲门癌的治疗是必需的。除了提供了营养，最主要的是维护细胞的功能，提高患者的整体功能，有利于康复，因而营养支持越来越受重视。本研究中经营养支持的患者，在放射治疗后的精神面貌良好，能自行进行基本的活动，体力基本能维持简单活动，进食情况改善，生活质量较好;而对照组精神状况欠佳，卧床时间长，活动后乏力明显，进食也相对偏少，对照组患者在放射治疗后KPS评分有下降趋势，但与营养组比较差异未达到统计学意义，需再扩大样本进行研究。

体质量是人体脂肪组织、瘦体组织和矿物质之和，其改变标志着机体能量和蛋白质平衡改变，可以从总体上反映人体营养状况［8］。体质量变化在肿瘤患者精确放射治疗中有重要意义，体质量较放射治疗初下降显著，体膜固定体位重复性变差，降低了放射治疗的精确性和疗效［9］。本研究中2组患者经放射治疗后体质量均出现下降，对照组放射治疗后较放射治疗前下降更明显，且差异有统计学意义，提示放射治疗期间食管癌和贲门癌患者一定的营养支持，能够有效增加患者营养的摄入量及吸收量，满足人体的消耗所需，缓解食管癌和贲门癌患者放射治疗期间体质量下降的情况，有力保障了放射治疗的精确性。

除体质量外，一些生化免疫指标可提供客观、准确的营养评价状况，避免了测量三头肌皮褶厚度等主观因素的影响。最常用的指标包括白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞等［10］。本研究结果显示，营养支持明显缓解了营养组患者放射治疗后白蛋白的恶化，其淋巴细胞计数及血红蛋白亦较放射治疗前下降不明显，差异无统计学意义，有待进一步研究。

SGA是由Detsky1987年设计的营养状态临床评价工具，最初是为接受消化道手术的患者评测营养状况设计的，目前已成功应用于多种不同的患者群体来评测营养状况，包括肿瘤患者［11］。本研究中应用SGA评价食管癌和贲门癌患者的营养状态，结果显示随着放射治疗的进行，到治疗结束时2组患者营养状况较放射治疗前下降，营养组下降幅度虽小于对照组，但差异未达到统计学意义，考虑与本研究入组病例少有关，需扩大样本量继续研究。

本研究存在一定局限性，纳入病例少，观察时间短，放射治疗结束后未对营养支持长期效果进行分析，且部分病例放射治疗同期应用化疗药物是否影响研究结果也有待进一步探讨。

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(本文编辑:许卓文)

R735.1

B

1007-3205(2015)02-0192-04

2013-09-19;

2014-01-08

高彤(1963-)，男，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院副主任医师，从事肿瘤放射治疗研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.026