子宫颈癌筛查方法的比较

林颖，李威，朱杨丽，阮海波，李丹君，郑美云

（温州医科大学附属温岭医院，浙江 台州 317500，1.妇科；2.病理科）

·临 床 经 验·

子宫颈癌筛查方法的比较

林颖1，李威2，朱杨丽2，阮海波1，李丹君1，郑美云1

（温州医科大学附属温岭医院，浙江 台州 317500，1.妇科；2.病理科）

目的：探讨早期子宫颈癌及癌前病变机会性筛查的最佳筛查方法。方法：通过对2011年3月至2013年5月在温岭市第一人民医院妇科门诊受检的856例病例进行巴氏涂片（Pap）、液基细胞学（LBC）及人乳头瘤病毒（HPV）DNA（HC2）检测，以组织学为金标准，以阴道镜检查无异常为阴性结果，评价各种方法对子宫颈癌及癌前病变的筛查价值。结果：Pap、LBC、HC2灵敏度分别为55.5%、80.9%、87.3%；特异度分别为94.1%、95.8%、83.6%；阴性预测值为93.5%、97.1%、97.8%；阳性预测值为58.1%、74.2%、44%。结论：LBC可作为子宫颈癌机会性筛查的首选。

子宫颈癌；细胞学；人乳头瘤病毒；筛查

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率居全球女性恶性肿瘤第二位。近50年来，巴氏涂片（Papanicolaou smear，Pap）被广泛用于子宫颈癌筛查，有效地降低了宫颈癌的患病率和病死率，但假阴性率高达25%～50%[1-2]。目前临床上广泛应用的还有液基细胞学检测（liquid-based cytology，LBC）及HPV-DNA检测（hybrid capture I I，HC2）。文献对上述筛查方法已有众多的报道，但结论不尽相同。本研究对受检人群同时行Pap、LBC及HC2检测，评价上述筛查方法的诊断效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年3月-2013年5月温岭市第一人民医院门诊自愿要求宫颈癌筛查的患者856例，年龄19～69岁，平均（38.5±7.8）岁。所有患者均有性生活史，排除妊娠、子宫切除病史、宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）治疗史。其中30岁以下患者共57例，为既往曾行细胞学检查提示意义未明的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）复查者或具有其他高危因素的患者。所有患者均同时行Pap、LBC、HC2检测，并接受阴道镜检查。所有患者均签署知情同意，并获得伦理委员会的批准。

1.2 标本采集及处理

1.2.1 Pap法及LBC法：常规妇科检查，在取材前用拭子消除宫颈表面的黏液和细胞碎片，用扫帚样塑料刷刷取宫颈外口及宫颈管脱落细胞，均匀涂抹在玻片上，95%乙醇固定15～20 min，HE染色，封片，用于Pap。将上述塑料刷上剩余的细胞置于有ThinPrep保存液的小瓶中，搅拌、漂洗；将标本放置于ThinPrep2000程控超薄检测系统内进行自动处理、制片；95%乙醇固定15～20 min，HE染色，封片，用于LBC检测。Pap及LBC检测均采用2001TBS（the Bethesda system）分级系统进行诊断。

1.2.2 HC2检测：用美国Digene公司提供的专用取样器，插入子宫颈外口，顺时针或逆时针转动3圈，慢慢取出取样器，放入保存液瓶中，采用该公司生产的HPV-HC2试剂盒，通过裂解、杂交、捕获、反应、冲洗、收集信号、判读来检测13种高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68）。

1.2.3 判断标准：细胞学阳性诊断包括ASC-US及以上病变，RLU Value（相对光单位值）/Cut off Value（阈值）值≥1．0时判定为杂交俘获试验阳性（HPV DNA阳性）。对上述856例患者均行阴道镜检查，对阴道镜检查异常及上述细胞学或HPV检查阳性者行可疑部位或常规宫颈3、6、9、12点活检及颈管搔刮术。病理组织学阳性诊断包括CIN I I级及以上病变。将病理结果≤CIN I者和细胞学检查、HC2检查及阴道镜检查均阴性而未行病理学检查者认为结果阴性。

1.3 统计学处理方法 运用SPSS统计软件17．0对所得数据进行统计学处理。以病理组织学结果为金标准，计算各种筛查方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Kapper值。ROC曲线采用MedCalc进行分析，ROC曲线下面积大小作为评价各种筛查方法的综合指标。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 种筛查方法与病理组织学的关系 856例患者Pap筛查的阳性例数105（占12.3%），其中ASC-US 55例，不能排除高度上皮内病变的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells-cannot exclude HSIL， ASC-H）6例，不典型腺细胞（atypical glandular cell，AGC）1例，轻度鳞状上皮内病变（low-grade squmous intraepithelial lesion，LSIL）30例，高度鳞状上皮内病变（high-grade squmous intraepithelial lesion，HSIL）13例。LBC筛查的阳性例数120例（占14.0%），其中ASC-US 67例，ASC-H 5例，AGC 9例，LSIL 19例，HSIL 20例。HC2检测的阳性例数为218例，感染率为25.5%。

发现CIN II及以上病变共110例，病变率为12.9%，其中CIN I I 63例，CIN I I I 39例，宫颈鳞状细胞癌8例。

Pap、LBC及HC2检测结果与病理组织学的关系见表1。LBC的Kappa值较高，与病理组织学的符合率较好。

表1 3种筛查方法的筛查结果和组织学的比较（n=856）

2.2 各种宫颈癌筛查方法的诊断效果评价 Pap、LBC、HC2及LBC+HC2的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数见表2。各种筛查方法的ROC曲线见图1。Pap、LBC、HC2、LBC+HC2曲线下面积分别为0.779、0.884、0.855、0.901。对Pap、LBC、HC2 3种不同筛查方法ROC曲线下面积比较，LBC的诊断效果最好，HC2次之，但二者差异无统计学意义（P=0.330）。Pap的诊断效果最差，且与LBC、HC2、LBC+HC2 3种筛查方法比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。LBC+HC2联合筛查与LBC、HC2 ROC曲线下面积比较，联合筛查的诊断效果最好，与HC2比较差异有统计学意义（P=0.012），但与LBC比较差异无统计学意义（P=0.487）。

表2 各种筛查方法的诊断效果评价

图1 不同宫颈癌筛查方法的ROC曲线

3 讨论

传统的Pap作为传统的细胞学诊断技术沿用了几十年，对降低宫颈癌的病死率发挥了重要作用。但传统的Pap受血细胞或炎性细胞的遮蔽、取材方法、涂片制作和染色技巧等因素影响，其敏感度较低，假阴性率较高。文献报道发达国家传统Pap的敏感度在50%左右[3]，在发展中国家其敏感度更差。国内的一项临床研究发现Pap的敏感度只有25%，特异度为90%[4]。该结果与印度的一项临床研究[5]结果相符。LBC技术用于子宫颈癌筛查提高了准确率，文献报道对于宫颈上皮内高度病变，LBC的敏感度上高出Pap 40%左右[6]。但也有文献[7-8]报告LBC在对高级别上皮内瘤变诊断的敏感度及特异度方面并不优于传统的Pap。本研究将传统Pap从采样及报告方式方面进行改良，发现其敏感度为55.5%，特异度为94.1%。而LBC的敏感度为80.9%，特异度为95.8%，通过比较2种筛查方法的ROC曲线下面积来评价二者的诊断效果，LBC诊断效果显著高于Pap。因此，本研究认为在经济和实验室条件允许的情况下，LBC可作为子宫颈癌机会性筛查优先选择的细胞学检测手段。本研究中将LBC取材器中的细胞一部分先用作Pap，剩余的用作LBC材料，可能存在着有利于Pap的取样误差，有一定的局限性。但是本研究中LBC的单层细胞涂片中没有发现细胞数不满意的情况，另外，最后的结果仍是LBC的诊断效果显著高于Pap。因此，本研究认为该取样误差并不影响研究结果。在法国的一项研究也认为该取样误差并不有利于Pap[9]。

目前已明确，高危型HPV的持续感染是宫颈癌癌前病变和宫颈癌发生的重要因素。HPV检测对宫颈癌的防治有着重要的作用，HC2是唯一通过美国食品药品管理局批准的可在临床使用的HPV-DNA检测技术，具有很高的灵敏度和很好的阴性预测值[10]。本研究中HC2检测的敏感度为87.3%，特异度为83.6%，其敏感度略高于LBC，但特异度低于LBC，与组织病理学的符合率较低。通过对2种筛查方法的ROC曲线下面积比较来评价二者的诊断效果，LBC高于HC2，但二者差异无统计学意义。每种子宫颈癌的筛查方式均存在着一定程度的欠缺。HC2与LBC联合检测可以分别从分子生物学水平及细胞学形态方面筛查子宫颈癌及癌前病变，提高检测的灵敏度和特异度。在一篇Mata分析中发现宫颈细胞学检查联合HPVDNA检测应用于30岁以上妇女的宫颈癌筛查，可使阴性预测值达99.9%～100%，可使检出癌前病变及宫颈癌的敏感度提高5%左右[11]。同时高危型HPV检测可以减少对细胞学检查为ASC-US及LSIL妇女的过度诊断[12]。但Kitchener等[13]对24 510例年龄在20～64岁女性的随机对照试验研究数据显示2种方法联合使用相对于单独使用细胞学检查CIN I I级以上或CIN I I I级以上的检出率未有增加，而在3年后对受检人群第二轮筛查中，二者联合检测对CIN I I I级以上的检出率比单独使用细胞学检查时低。本研究中LBC与HC2联合筛查的敏感度为97.3%，特异度为83.0%，阴性预测值为99.5%，ROC曲线下面积为0.901，诊断效果评价与LBC比较差异无统计学意义，但筛查的成本明显增加，且HPV-DNA检测如何针对不同的人群、细胞学检查结果进行联合应用，以及随后是否需要进行阴道镜检查的标准都需要进一步研究。因此，本研究通过比较3种筛查方法及联合筛查的诊断效果，认为LBC可作为子宫颈癌机会性筛查优先选择的检测方法。

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（本文编辑：胡苗苗）

Comparative study on the screening methods of cervical cancer

LIN Ying1, LI Wei2, ZHU Yangli2, RUAN Haibo1, LI Danjun1, ZHENG Meiyun1.
1.Department of Gynecology, Wenling Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Taizhou, 317500; 2.Department of Pathology, Wenling Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Taizhou, 317500

Objective: To investigate the most effective opportunistic screening method of the precancerous lesion and early cervical cancer. Methods: Pap smear, liquid-based cytologic test (LBC), human papillomavirus DNA with a second-generation hybridization assay (HC2) were performed in 856 women in First People’s Hospital of Wenling from March 2011 to May 2013. The results were evaluated by the colposcopic biopsy which was considered as gold standard. Negative colposcopy was accepted as a negative outcome. Results: The sensitivity of Pap smear, LBC, HC2 was 55.3%, 80.9%, and 87.3%. The specifcity was 94.1%, 95.8% and 83.6%. The negative predictive value was 93.5%, 97.1% and 97.8%. The positive predictive value was 58.1%, 74.2% and 44%. Conclusion: LBC is an effective screening method of primary opportunistic cervical cancer screening.

cervical cancer; cytology; papillomavirus; screening

R711.74

BDOI: 0.3969/j.issn.2095-9400.2015.03.014

2014-07-04

温岭市科技局科技计划项目（2008WLCA0047）。

林颖（1973-），女，浙江温岭人，副主任医师，硕士。