成人先天性胆管扩张症合并急性胰腺炎的危险因素分析

管华琴，谢赛丽，孙学成，陈仁聘，陈超，吴建胜

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.消化内科；2.超声影像科）

·临 床 经 验·

成人先天性胆管扩张症合并急性胰腺炎的危险因素分析

管华琴1，谢赛丽2，孙学成1，陈仁聘1，陈超1，吴建胜1

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.消化内科；2.超声影像科）

目的：探讨成人先天性胆管扩张症（CBD）合并急性胰腺炎（AP）的危险因素。方法：回顾性分析2002年2月至2014年4月我院收治的96例成人CBD患者，分为CBD合并AP组（AP组）和CBD不合并AP组（NAP组），通过单因素分析和logistic回归分析成人CBD合并AP的危险因素。结果：单因素分析显示，胆管结石、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）与AP的发生有相关性（P＜0.05），logistic回归分析显示胆管结石是CBD并发AP的独立危险因素（P＜0.05）。设CBD合并胆管结石为A组（大结石为A1组，小结石为A2组），单纯胆管结石为B组（大结石为B1组，小结石为B2组），A2组AP发病率最高，显著高于B2组和A1组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论：胆管小结石是CBD合并AP的危险因素。

先天性胆管扩张症；急性胰腺炎；危险因素；胆管结石

先天性胆管扩张症（congenital billary dilatation，CBD）又称先天性胆总管囊肿，是先天性胆道系统疾病，肝内或肝外胆管均可能累及。该病多发生在儿童时期，约20%～25%直到成年才被确诊[1-2]。CBD合并胆囊炎、胆管结石多见，也可继发急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）。国内外对CBD合并AP陆续有小样本报道[3-5]，本研究通过收集96例CBD患者临床资料以分析CBD并发AP的相关危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2002年2月至2014年4月在我院收治的成人CBD患者96例，年龄18～79岁，平均（41.62±15.35）岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②除外合并癌变；③均经临床症状结合两种或两种以上影像学（B超、CT、MRCP）检查、ERCP或者手术病理明确诊断。96例CBD按Todani’s等[6-7]分类法分型：I型为肝外胆管囊肿呈囊状或柱状扩张82例，Ⅲ型为胆总管末端囊肿2例，IV型为肝内外胆管扩张9例，V型为肝内胆管扩张2例。所有患者未见Ⅱ型胆总管憩室。96例CBD中并发AP患者14例，发病率为14.6%。AP的诊断标准按照亚特兰大急性胰腺炎分类与定义国际共识2012修订版[8]符合下列3项指标中的2项：①上腹部持续疼痛（发病急、重，向后背部放射）；②血清脂肪酶或淀粉酶≥正常值上限3倍；③增强CT显示特征性AP表现。

1.2 分组方法和检测指标 将96例CBD患者分为合并AP组（AP组，14例）和不合并AP组（NAP组，82例），通过分析比较2组患者性别、年龄、分型、临床症状、肝功能指标如总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）、γ谷氨肽转肽酶（γ-GT），探讨CBD合并AP的危险因素；同时比较CBD合并胆管结石与单纯胆管结石患者的AP发病率。通过ERCP术或者手术对取出的结石进行测量，胆管多发结石直径取平均直径，直径＜0.5 cm为小结石，≥0.5 cm为大结石。96例CBD患者合并胆管结石44例为A组（27例合并大结石为A1组，17例合并小结石为A2组），以88例单纯胆管结石为B组（51例大结石为B1组，37例小结石为B2组）。1.3 统计学处理方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，CBD合并AP的危险因素分析采用单因素方差分析和多因素logistic回归分析，CBD合并胆管结石和单纯胆管结石的AP发病率采用x2检验和Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成人CBD合并AP的危险因素 比较AP组和NAP组各基本因素，胆管结石、ALT和AST与CBD合并AP发生有相关性（均P＜0.05）；而性别、年龄、囊肿分型、黄疸、总胆红素、AKP、γ-GT与CBD合并AP发生无相关性（均P＞0.05），见表1。多因素logistic回归分析显示胆管结石是CBD并发AP的独立危险因素（P＜0.05，OR=0.099），见表2。

2.2 CBD合并胆管结石与单纯胆管结石AP发病率比较 CBD合并胆管小结石（A2组）AP发病率为64.7%，系最高，显著高于单纯胆管小结石（B2组）的16.2%，差异有统计学意义（x2=12.69，P＜0.05），显著高于CBD合并胆管大结石（A1组）的3.7%，差异有统计学意义（x2=12.62，P＜0.05）。CBD合并胆管结石（A组）AP发病率为27.3%，显著高于单纯胆管结石（B组）的11.4%，差异有统计学意义（x2=5.35，P＜0.05），见表3。

表1 AP组和NAP组相关因素对比分析（±s）

表2 CBD合并AP多因素logitic回归分析

表3 CBD合并胆管结石与单纯胆管结石AP发病率

3 讨论

CBD为胆管先天发育畸形，是一种少见病，不仅发生于胆总管，上至肝内胆管下至十二指肠壁段任何胆管均可发生[9-10]。随着近几年MRCP和ERCP的发展，CBD检出率有增加的趋势，成为了临床实践中发现的常见疾病。其病因尚不明确，多数学者认为与解剖变异和胰胆管合流异常（abnormal pancreaticobiliary duct junction，APBDJ）有关。成人胰管和胆管在十二指肠壁汇合共同通道≥15 mm即可诊断APBDJ[11-13]。APBDJ导致胰液逆流入胆管激活胰酶，引起炎症和胆管壁薄弱，导致胆管囊状扩张；反之，胆总管扩张囊内压逐渐增高。APBDJ亦使胆总管囊液逆流进入胰管，胰蛋白酶激活了胰舒血管素、弹力纤维酶及磷脂酶A等，引起胰腺组织的自体溶解；同时可由于炎症沿胰管波及扩散并发AP。CBD如不及时正确治疗，将引起反复胆管炎、胆石症、胰腺炎、肝脓肿甚至胆管癌变。

儿童CBD多有典型的腹痛、腹部包块、黄疸三联征表现[14]。成人临床表现不典型，多表现为慢性、间歇性上腹部疼痛不适，其次是发热和黄疸，很少能触及腹部包块，右上腹肿块并不多见，仅为10%。部分患者急性发病，表现为急性胆管感染或AP。本资料中AP组患者合并胆管结石的发生率为85.7%（12/14），腹痛发生率为100%（14/14），黄疸发生率为21.4%（3/14），发热发生率为21.4%（3/14），呕吐发生率为28.6%（4/14）。根据本资料研究提示CBD患者合并有胆管结石（尤其小结石或泥沙样结石）、转氨酶（ALT和AST）升高需警惕并发AP的可能，可进行血清淀粉酶、腹部CT等检查明确诊断。

本研究单因素和多因素分析均提示CBD合并胆管结石是并发AP的危险因素，且胆管小或砂样结石比大结石更易并发AP。国内外研究认为多发的微小结石与AP关系密切，对于这一现象的解释，普遍认为是微小结石易于排石，从而造成“胆石移动学说”所提及的现象而引发胰腺炎。胆石移动学说是当前急性胆源性胰腺炎最流行的说法，认为胆石从胆管移动进入十二指肠的过程中刺激Oddi括约肌，致其充血、水肿、痉挛，导致Oddi括约肌功能紊乱，甚至逆向收缩，形成暂时性或功能性的梗阻，引起胆汁或十二指肠内容物的反流而引发AP。

在CBD合并胆管结石的治疗上，对轻型胆总管囊肿合并小或砂状结石，可考虑行ERCP微创取石治疗；对显著胆管扩张合并胆管多发大结石，主张外科手术；若合并中、重型AP可考虑先行ERCP胆管引流，再择期行外科手术。

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（本文编辑：吴彬）

Related risk factors of acute pancreatitis followed by adult congenital biliary dilatation

GUAN Huaqin1,XIE Saili2, SUN Xuecheng1, CHEN Renpin1, CHEN Chao1, WU Jianshen1. 1.Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Ultrasound Imaging, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To identify the potential risk factors of congenital biliary dilatation (CBD) complicated with acute pancreatitis (AP) in adults. Methods: A total number of 96 patients that diagnosed as CBD in our hospital from February 2002 to April 2014 were retrospectively reviewed, which were divided into two groups, CBD with AP (AP group) and CBD without AP (NAP group). Univariate and multivariate Logistic analysis were conducted to evaluate risk factors complicated with AP. Results: In univariate analysis, significant differences were found between these two groups by biliary calculi, ALT, AST (P＜0.05). In logistic regression analysis, only biliary calculi was recognized as the significative factor (P＜0.05). CBD combined bile duct stones of group A (Merge large stones A1 group, Merge small stones A2 group); Simple biliary calculi as control group B (large stones B1 group, small stone B2 group). Incidence of acute pancreatitis in A2 group is highest and is significantly higher than that of B2 group and A1 group (P＜0.05). Conclusion: Biliary small stones with adult CBD in patients is a risk factor of AP.

congenital biliary dilatation; acute pancreatitis; risk factors; biliary calculi

R575

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.013

2014-07-15

浙江省自然科学基金资助项目（LQ12H03001）。

管华琴（1981-），女，浙江温州人，主治医师，硕士。

吴建胜，主任医师，Email：wzwujs@163.com。