答读者问

答读者问

蔡大川：医学博士，毕业于重庆医科大学，2004年获博士学位，攻读学位期间曾参与国家自然科学基金课题研究工作，毕业后在重庆医科大学附属第二医院感染科从事传染病的临床和基础研究工作。擅长病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的诊断和治疗。

肝博士，你好！

本人男，64岁，2011年上半年，因胃病到县城医院检查发现是早期肝硬化，病毒DNA为10的7次方拷贝，ALT 256 U/L，AST 363 U/L，大三阳。B超显示肝纤维化，脾轻度肿大。住院1个多月，有好转，医生说要抗病毒治疗。刚开始吃的是拉米夫定，用药6个多月DNA降到检测值以下。后来有中医说可以直接吃中药，不需要抗病毒药，结果停药2个多月病毒又上升到10的6次方拷贝，ALT 170 U/L，AST 205 U/L。我又去专科医院住院，接着继续吃拉米夫定，半年后耐药，加吃阿德福韦酯片，一直到现在将近3年，我总觉得以后还会耐药。在吃抗病毒药期间，我的转氨酶、总胆红素有时也有升高，CT、B超检查结果比原来较差，有结节1 cm，脾肿大，血小板从原来的80×109/L降到现在的14×109/L，胃镜检查无胃底静脉曲张。请问：（1）耐药后还有什么好药可以接着吃？（2）我的肝硬化是不是还在继续发展？（3）血小板下降到现在后会有什么后果（吃了1年利可君片）？（4）脾可以切除吗，要不要切掉脾脏？（5）是否需再去大医院做检查，或者再做一些其他项目的检查？

慢性乙肝、肝硬化和肝癌是乙肝病毒慢性感染后常见的三部曲。目前对于慢性乙肝的治疗，在有适应证的情况下，抗病毒治疗是最重要和最基本的治疗措施，而乙肝病毒发现才50余年，自然不可能有“祖传秘方”，而中医药对病毒本身没有足够的研究来证明其机理，所以凡是说中医药就足以抗病毒治疗的纯属“忽悠”。干扰素和以拉米夫定为代表的核苷（酸）类似物是慢性乙肝抗病毒治疗的仅有的两个选择。对于核苷（酸）类似物抗病毒治疗，其具有方便口服、副作用少等优点，但也有疗程长等缺点，尤其是其长期用药后的耐药性，目前还没有很好的办法，只有治疗前优选，并采用高效低耐药药物，治疗中密切监测，耐药后及时加药等办法可以处理。所以你不要指望有什么“好药”来接着吃，一句话，不耐药最好；一旦耐药，则疗效下降，费用、副作用都可能增加。而不论任何治疗方案须由正规医院乙肝专科医生来决定！你没有提供具体的B超或CT检查结果，也没有办法看到脾脏的具体大小，所以不好确认你的情况是否在恶化，但血小板持续下降也可能说明你的肝硬化在恶化。不过，血小板下降并不只是由肝硬化引起，你应该进行骨穿检查以排除血液系统问题。血小板下降是肝硬化-脾大-脾功能亢进的表现之一，过低的血小板水平，如你现在的水平，可能引起难以处理的出血而危及生命。处理脾功能亢进的最有效办法就是脾切除，但这个首先要对全身情况进行评估，适合手术才行。慢性乙肝及肝硬化是专科性很强的疾病，你当然需要到有经验、有足够条件的医院找专科医生就诊。例如，你肝脏上的结节就必须到大医院明确是否为肝癌占位。

肝博士，你好！

我是来自贵州的一名乙肝患者，已经70多岁，患病10年之久，为乙肝小三阳，病毒DNA含量为6.14×105拷贝/ml，ALT 61.3 U/L，AST 52.2 U/L，肝纤维化4项指标中，血清IV型胶原蛋白（IV C）113.47 ng/ml，血清透明质酸（HA）213.22 μg/L。B超查肝内无回声区（38 mm×34 mm），光点增粗，多发性肝囊肿。请问：（1）以上检查指标是否可以使用抗病毒治疗？（2）检查肝内炎症，用瞬时弹性成像能不能代替肝穿？（3）使用中药抗病毒，土茯苓和蚤休按3:1打成粉末，每次服3～5 g，每天2次。需要服多久，有无副作用？（4）怎样用蟾蜍的皮肉外用、内服治肝癌？

答：对于老年患者而言，慢性乙肝并不是一个严重问题。你目前需要做的，就是明确是否有其他原因，如饮酒、服药（包括所谓保健品）等，导致转氨酶升高。对于老年患者，抗乙肝病毒治疗一定要慎重！检查肝内炎症，不能用瞬时弹性成像代替肝穿，顺便说一句，这个“瞬时弹性成像”并不是用来检查炎症的。对于中医药抗乙肝病毒治疗，你需要明白如下事实：乙肝病毒被科学家发现才50余年，自然不可能有“祖传秘方”；而中医药对病毒本身没有足够的研究来证明其机理，所以凡是说中医药就足以抗病毒治疗的纯属“忽悠”。

肝博士，你好！

我的乙肝检查转氨酶为正常值的3倍，病毒量为10的7次方拷贝。2个月后开始服药，拉米夫定+阿德福韦酯1年，降到10的3次方拷贝，但转氨酶又反弹到4倍（一直下降缓慢，胆红素一直略高），改用恩替卡韦+阿德福韦酯，1个月转阴，现在已经6个月，病毒含量还是10的3次方拷贝。换了医生后，建议我改替比夫定+阿德福韦酯。请问：（1）我这种情况是否耐药状态，现在能不能做耐药检查？（2）多位医生建议我继续恩替卡韦+阿德，但有专家说，这样副作用大，长期治疗打算，应该换替比夫定+阿德，后续空间大。如果换替比夫定+阿德，有没有风险？能不能控制住病情？替比夫定+阿德耐药以后，恩替卡韦还能不能发挥现在的作用？

答：首先，你需要确认你的转氨酶升高到4倍时，有无其他因素，如饮酒、劳累、服用中药、保健品等。在你改用恩替卡韦+阿德福韦酯后6个月，病毒仍然为10的3次方，说明耐药的可能性极小。乙肝病毒DNA的检测本身就是一个相对的结果，所谓“阴性结果”并不能保证血液及肝脏或肝外组织中绝对没有乙肝病毒，10的3次方是大多数现有技术检测的下限，它和阴性之间并无太大的差别，就好象我们规定60分及格，你能说60分的就一定比59分的水平好吗？目前全世界范围内上市的抗乙肝病毒的核苷（酸）类似物就只有5种，它们各有各的特点，但最忌讳的就是挨着一个一个的试，因为实践已经证明这样只能增加多重耐药的可能，在抗乙肝病毒治疗手段本身就很有限的情况下让医生无药可选。在经济条件允许，无禁忌的情况下，应该首选高效、低耐药的治疗药物和方案，而不是抱着“耐药了再说”的想法。任何治疗手段都有可能产生副作用，都有风险。至于某一个治疗方案是否一定能起效或控制病情，要考虑多种因素，如患者是否按医嘱来服药等，此外，也有先天耐药的情况存在。

肝博士，你好！

我今年30岁，女性。高考体检时发现HBsAg阳性，肝功能正常，病毒不可测，后来又做过两次检查，结果都差不多。中间有10来年一直没做检查，也没有觉得有任何不舒服的地方，所以也就没有在意。因为准备要小孩，想到自己曾经的乙肝携带，所以去医院检查了一下肝功和病毒等。结果乙肝五项还是1、4、5阳性，但是病毒为9.8×10的3次方拷贝，过了两个月换家医院检查，变成了6.3×10的3次方拷贝，前几天的检查结果是1.6×10的4次方拷贝。几次检查的肝功能、B超和甲胎蛋白都正常。请问：（1）我的病毒量似乎有上升的趋势，会不会继续上升呢？（2）能推测我是成年还是幼儿时期感染的吗，因为据说干扰素治疗的效果会不一样？（3）如果我准备要小孩，现在这种情况好像可以不用治疗，是吗？但是万一在怀孕过程中发病怎么办啊？

答：病毒也是一种生物体，在人体内繁殖，也跟自然界的其他生物一样有兴衰成败，所以我们不能指望病毒量在每次检查时都是同一个数字。一般来说，我们所关注的是病毒量的大小范围，分为低、中、高水平，10的4次方及以下为低水平，10的5次方到10的7次方为中度水平，而10的8次方及以上为高水平。所以你不必纠结于10的次方的前面的数字，只要其次方还在低水平范围内，没有其它问题，则继续观察即可。正如月有阴晴圆缺，病毒量也是有可能上升的，但你作为携带者，除了定期检查，禁酒、勿乱用药物等，也没有什么可以做的。对你来讲，是幼儿期感染的可能性极大，因为成年期感染绝大多数（95%）都不会发展为慢性。你的病毒量不高，发生宫内感染的概率自然也不高，权衡利弊自然不考虑在妊娠过程中抗病毒治疗，你需要进行密切监测，万一发病则按正常病人处理就行。

肝博士，你好！

我父亲60岁，发病近半个月，开始浑身无力，食欲不佳，消瘦10斤左右。起先以为是辛苦了，一周前做了检查，血糖也不高，但是转氨酶（ALT）1400 U/L，有黄疸。现在的症状是乏力、身上瘙痒、肝区按压有疼痛感。当时医生怀疑病毒性肝炎，但住院做了肝胆脾肾核磁共振检查，都没有问题，医生也排除了甲乙丙丁戊肝。挂了4天的盐水，但是症状一直都没有缓解。请问：（1）在排除了甲乙丙丁戊肝之后，还有可能是病毒性肝炎吗？（2）如果不是病毒性肝炎，那会是什么情况引起的呢？需要做什么检查？

答：除了病毒性肝炎，导致肝功能生化学异常的原因还有其他嗜肝或非嗜肝病毒感染、自身免疫性肝炎、药物性肝炎（尤其是中药，如何首乌）、化学品（尤其是成分不明的保健品）、酒精性肝损害等，想要查明导致肝损害的原因，不仅需要收集相关家族史、既往史、用药史，更要有详细的查体和辅助检查，故而需要在大型三甲专科医院进行检查治疗。需要说明的是，即使经过前述措施，仍有一小部分患者不能查明导致肝损害的原因。