采用膝骨性关节炎评分指导阶梯治疗的研究探索

胡涛 朱明双 龚维 杨明杰 向发松 傅平

（1成都中医药大学2014级硕士研究生 四川成都610075；2成都中医药大学附属医院骨伤科 四川成都610072）

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）发病缓慢，多见于中老年人群。在流行病学调查中，KOA发病率在骨性关节炎中居第2或3位。根据影像学资料的统计，55岁以上的中老年人约有80%患有此病[1]。其发病机制极其复杂，是多种理化因素造成的结果，因而又称为“关节衰竭综合征”，不能看作是一个独立的疾病[2]。膝骨关节炎主要表现为关节疼痛、僵硬、活动受限，另外还包括关节肿胀、行走无力等，严重影响患者的社会活动能力以及心理活动，导致生存质量的下降。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2015年1～5月成都中医药大学附属医院（四川省中医院）骨科病房住院治疗的原发性膝骨性关节炎患者25例，其中男11例，女14例；年龄 45～85岁，平均年龄（59.98±8.23）岁；病程3个月～10年，所有患者均摄有膝关节正侧位及过伸过屈位X线平片。在入院前对25例患者进行1976年美国特种外科医院（the Hospital for Special Surgery）提出的一个总分为100分HSS评分，评估膝关节疼痛、功能及TKA术后改善情况[3]；采用中华医学会疼痛医学分会推荐的视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS)评估疼痛程度[4]。见表 1。

表1 视觉模拟评分法（分，±s）

表1 视觉模拟评分法（分，±s）

组别 n HSS评分 VAS评分轻度重度极重度8 14 3 81±1.55 65±2.33 55±2.03 2.57±1.04 5.18±1.41 8.41±1.35

1.2 诊断标准 2010年中华医学会风湿病学分会修订的《骨关节炎诊断及治疗指南》（新版）[5]：必须近1个月大多数时间有膝关节疼痛、有骨摩擦音两项以及至少有以下三项中的两项：晨僵时间≤30 min；年龄≥38岁；有骨性膨大。临床+放射学+实验室标准：（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；（2）X 线片示骨赘形成；满足（1）+（2）条可诊断为膝骨关节炎。若无X片资料，则需关节液检查符合骨关节炎、年龄≥40岁、晨僵≤30 min、有骨摩擦音，上述四项中至少满足三项方可确诊为膝骨关节炎。

1.3 研究方法 根据评分结果制定患者的治疗方案。轻度组采用中药熏洗+蜡疗+电针+灸法治疗；重度组采用中药熏洗+蜡疗+电针+灸法+透明质酸玻璃酸钠膝关节腔注射；极重度组采用膝关节表面置换术。经过上述治疗2周后，观察患者症状改善情况。

1.4 阶梯疗法 阶梯疗法是根据疾病特点提出的一种治疗理念，即根据患者的病情、体质、临床分期分型特点等实际情况，选择规范化的、程序化的、递进性的、科学合理的治疗方法[6]。Ⅰ期：保守康复治疗：采用中药熏洗+蜡疗+电针+灸法治疗；Ⅱ期：在Ⅰ期的基础加用关节腔注射疗法；Ⅲ期：手术疗法即膝关节表面置换术。

2 治疗方法

2.1 中药熏洗 方用《医宗金鉴》海桐皮汤：海桐皮30 g，透骨草 40 g，乳香 40 g，没药 40 g，红花 50 g，当归 20 g，川芎 20 g，威灵仙 20 g，花椒 40 g，白芷10 g，防风10 g。煎水后通过医用喷雾设备直接熏洗患处，1 次 /d，30min/次[7]。

2.2 蜡疗 采用Y-8000LQ全自动智能蜡疗机（上海语路医疗科技有限公司）制作蜡饼，厚度≥16 mm，将蜡饼直接敷于膝关节疼痛部位，1次/d，30 min/次。

2.3 电针 用电针仪（华佗牌），1次/d，30 min/次。

2.4 灸法 取纯净细软的艾绒30 g，平铺在长约25 cm、宽约20 cm的细草纸上，将其卷成直径约l.5 cm圆柱形的艾卷，将其用力卷紧，外裹以桑皮纸，用胶水或浆糊封口而成。施灸时将艾条的一端点燃，对准应灸的膝关节患处，距皮肤2～3 cm左右，进行熏烤。熏烤使患者局部有温热感而无灼痛为宜，一般每处灸10 min，至皮肤红晕为度。

2.5 关节腔注射 用玻璃酸钠注射液（国药准字H20000643），取仰卧位，均采用髌骨上外缘入路注射，注射成功后被动屈伸患者膝关节5次，让药液均匀流注于关节腔内，并贴敷棉签保护进针口，嘱患者1 d内保持干燥。

2.6 膝关节表面置换术 全身麻醉成功后，取髌骨旁内侧纵切口，长约15 cm，翻转髌骨屈膝，显露膝关节，切除变性滑膜囊、内外侧半月板、前叉韧带，咬骨钳咬除部分软骨下增生的骨赘。采用髓内定位法用股骨定位器作股骨截骨；采用髓外定位法用胫骨平台定位器作平台软骨面下截骨，保留后叉韧带，观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，大部分病例膝关节有内翻畸形，可适当予以松解内侧软组织及内侧副韧带，以保证软组织平衡。胫骨平台安置假体模板，试安装假体，修整髌骨骨赘，髌钳固定，磨削作假体入床准备，假体测试完成后，注意观察轴线调整张力，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体，待骨水泥凝固，安置负压引流，逐层缝合切口。术中、术后严格控制感染，3 d开始下床锻炼关节功能至完全康复[8]。

3 疗效观察

3.1 疗效评价 治愈：经治疗后症状及体征完全消失，膝关节屈伸活动范围在0～130°；显效：症状得到明显缓解，体征基本消失，行走时无疼痛感，无肿胀，膝关节屈伸活动范围在0～130°；好转：症状得到改善，行走稍感疼痛，上下楼梯时会有轻度不适感，活动范围稍受限；无效：症状及体征无改善。

3.2 治疗结果 治疗2周后，临床治愈13例，显效6例，好转3例，无效3例，总有效率为88%。

4 讨论

膝骨关节炎具有缓慢复杂发展的病理过程，属中医学“痹症”范畴。主要病变为早、中期关节软骨退行性变，关节边缘骨质增生，后期往往出现关节力线结构等改变，继而导致内翻或外翻畸形，严重影响患者个体的生活质量。KOA在中老年人群中属多发病、常见病、难治病，其病因病机复杂，单一的治法难以收获满意的疗效，在整个治疗疾病的过程中，应针对病人的疼痛、畸形、功能丧失的程度，制定出有益患者康复、获得满意疗效的方案。对于早期患者多采用保守治疗，成都中医药大学附属医院的特色四联中医疗法对膝骨关节炎具有良好的治疗效果。而如果保守治疗效果不理想，呈进行性加重，或患者膝关节症状及体征本身就严重者，或患者个人对功能要求高，迫切需要手术治疗者则需选用手术治疗，手术治疗是针对中、晚期KOA患者制定的最有效的治疗方法。因此，针对膝关节炎患者开展动静结合、中西并用、阶梯强化的治疗方案是非常有必要的。对KOA患者采用分期、综合、个体化、阶梯疗法治疗手段，是目前医学界公认的比较好的疗法，可起到缓解疼痛、改善膝关节功能的治疗效果，具有临床指导意义。

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