拉米夫定与阿德福韦酯在慢性乙型肝炎肝硬化治疗中的随机对照研究

嵇爱平 金雪云 罗义根

（江西省丰城矿务局总医院感染性疾病科 丰城331141）

引发肝硬化的主要因素就是乙型肝炎病毒（HBV），HBV-DNA的持续存在和不断复制是导致病情进展的根本原因，如果HBV不能得到及时地抑制，那么肝细胞的炎性反应就不能得到及时有效地控制，病情就逐渐恶化为肝纤维化，最终发展为肝硬化，因此治疗肝硬化的重中之重就是进行抗病毒治疗，有效的抗病毒治疗能延缓和阻断HBV感染疾病的发展，采用核苷类抗病毒药物治疗肝硬化的良好效果已得到医疗界认可[1]。拉米夫定与阿德福韦酯均为核苷类药物，我科对90例患者分别采用拉米夫定、阿德福韦酯、常规保守治疗，通过对治疗效果的对比来了解两药的疗效，有助于我院乙型肝炎肝硬化抗病毒临床用药的选择。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月～2011年11月我科收治的乙型肝炎肝硬化失代偿期患者90例，随机分为三组，拉米夫定组30例，平均年龄（44.7±4.9）岁；阿德福韦酯组 30例，平均年龄（45.2±4.3）岁；对照组30例，平均年龄（45.3±5.1）岁。三组人口学特征及临床特征比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。所有病例均符合病毒性肝炎诊断标准[2]。患者均排除其他肝炎病毒感染、合并其他病毒感染、合并酒精性肝病、肝癌、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、免疫缺陷、使用免疫调节剂、妊娠等。所有患者均知情同意并签署临床用药知情同意书。

1.2 治疗方法 治疗时间均为52周，拉米夫定组服用拉米夫定（国药准字H20103481）0.1 g，1次/d，服用52周；阿德福韦酯组服用阿德福韦酯10 mg，1次/d，服用52周；对照组进行常规保肝、降酶和对症支持治疗。

1.3 疗效评价 治疗第 8、26、52周时对三组HBV-DNA 转阴、HBeAg转阴、HBeAg/抗 -HBe转换、ALT复常、血凝全套、乙肝病毒变异株进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗52周后，拉米夫定组患者的HBeAg转阴率和HBeAg/抗-HBe血清转换率以及HBV-DNA转阴率均显著高于阿德福韦酯组、对照组；阿德福韦酯组患者的HBV-DNA转阴率高于对照组，三组比较差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 三组HBeAg转阴、HBV-DNA转阴、HBeAg/抗-HBe血清转换对比[例（%）]

2.2 三组患者治疗前后血生化指标比较 三组的TBil（总胆红素）、ALT（谷丙转氨酶）、Alb（白蛋白）和PT（凝血酶原时间）比较差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 三组治疗前后血生化指标比较（±s）

表2 三组治疗前后血生化指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05；与拉米夫定组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 n TBil（μmol/L）ALT（U/L） Alb（g/L） PT（s）拉米夫定组阿德福韦酯组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后30 30 30 30 30 30 96.0±77.0 27.3±15.2*#93.0±76.0 40.0±26.0*#△100.0±83.0 111.0±60.0 204±322 43±17*#202±197 62±17*#△85±45 91±52 32.5±5.3 38.0±3.6*#33.6±5.5 35.9±4.7*#△31.2±3.8 28.0±7.9 18.6±2.9 10.0±3.4*#17.0±2.6 16.0±3.3*#△13.8±1.9 14.1±2.4

3 讨论

通过对三组患者治疗52周后的疗效观察，服用拉米夫定组的乙型肝炎肝硬化失代偿期患者的肝功能明显改善，HBV-DNA全部转为阴性，部分HBeAg转为阴性，治疗效果非常显著；相比较而言阿德福韦酯组的治疗效果稍显缓慢，而未进行抗病毒治疗的对照组患者治疗效果最差，三组治疗效果比较差异有统计学意义，P＜0.05。拉米夫定和阿德福韦酯都是核苷类口服抗病毒药物，可不同程度地抑制HBV-DNA的复制，大大改善肝功能。其中拉米夫定主要是通过抑制HBV反转录酶活性来阻止病毒核酸合成，进而抑制病毒的复制；而阿德福韦酯则可以有效抑制反转录酶和DNA多聚酶，使病毒复制受到抑制。拉米夫定是应用最广泛的核苷类药物，优点是适用范围广、耐受性好，短时间治疗效果良好，适于治疗伴有病毒血症的乙型肝炎肝硬化失代偿期患者[3]；缺点是疗效持续时间短，疗程不确定，长时间服用容易发生病毒耐药突变。而阿德福韦酯在体内外均能有效拮抗HBV，且有广谱的抗病毒作用，并对HBV耐药株有广泛的适应性，可改善肝细胞炎症坏死和肝纤维化。有关研究结果表明，在治疗慢性HBV感染者中，使用阿德福韦酯的耐药突变累计发生率在12个月为0.0%，24个月为1.7%，48个月为3.2%[3]。所以在乙型肝炎肝硬化失代偿期患者的抗病毒治疗中，对于失代偿期肝硬化患者，为了迅速控制病情，阻止病毒复制，防止出现肝功能进行性衰竭、出血、肝昏迷等严重并发症的发生，应首先考虑应用起效快的拉米夫定来遏制进一步复制[4]；为防止出现拉米夫定服用过程中常见的HBV聚合酶基因的变异情况，在迅速控制症状、病情稳定后可考虑改用疗效稍缓慢，但病毒耐药变异少的阿德福韦酯。

综上所述，拉米夫定和阿德福韦酯两种药物均为核苷类抗病毒药物，两种药物之间无交叉耐药性，拉米夫定治疗慢性乙型肝炎肝硬化早期抗病毒活性明显，但易出现病毒耐药突变，阿德福韦酯起效时间较长，疗效稳定，不易出现耐药，两药均可在临床上推广应用。

[1]曹继红，徐焕新.拉米夫定治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者疗效观察[J].实用肝脏病杂志，2007，10(2):116-117

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1):56-62

[3]宗蕾，陆伦根.肝硬化的抗病毒治疗[J].中华临床医师杂志(电子版)，2008，2(10):10-12

[4]曾维群，郭树华，张大志，等.拉米夫定治疗活动性肝炎肝硬化的疗效观察[J].中华肝脏病杂志，2003，11(3):176-178