早期蕈样肉芽肿一例

韩 玉，关 欣，路雪艳，张 倩，张春雷

蕈样肉芽肿（mycosis fungoides，MF）是原发性皮肤T 细胞淋巴瘤中最常见的一种类型，低度恶性，在病程早期可有红斑、丘疹、苔藓化、皮肤异色等多种皮肤损害，缺乏特异性，易误诊及漏诊。近年来出现的多种辅助检查手段如免疫组化、基因重排、流式细胞术、皮肤镜等成为提高MF 早期诊断率的有效工具。我科联合应用多种辅助检查手段，诊断病程仅6个月的早期蕈样肉芽肿1 例，现报告如下。

临床资料

患者，男，62 岁。主因反复全身红斑、斑块6 个月，于2013 年12 月23 日就诊。患者6 个月前无明显诱因右上臂、双腹股沟出现少量散在淡红色斑片，绿豆至甲盖大小，无自觉症状，在当地医院诊为“湿疹”，予糖皮质激素乳膏外用后逐渐消退。5 个月前患者左腋窝出现大片淡红色条带状浸润性薄斑块，继而右上臂、腹股沟处皮损再发，与前次性质类似，未诊治。1 个月前患者皮损逐渐增多，累及耳后、躯干、四肢，为散发略高于皮面的淡红色斑块，部分皮损有鳞屑和皱纹，在当地医院取左腋窝皮损活检，送北京友谊医院及北京大学医学部病理学系会诊，组织病理检查结果分别提示为“（左腋窝）以B 淋巴细胞为主的淋巴组织不典型增生”及“皮肤组织表现为T/B 淋巴细胞混合性增生。增生淋巴细胞免疫表型小细胞为CD3、CD4 阳性，散在体积较大的细胞CD20 阳性，且增生活跃，无克隆性增生的提示，需要动态观察”。门诊以“皮肤淋巴瘤？”收入院。既往患糖尿病史12 年，规律注射胰岛素，血糖控制稳定。吸烟及饮酒史20 余年，每周平均吸烟20 支，饮酒50 g/d。家族史无特殊。体格检查：一般情况可，心、肺、腹检查未见异常，右侧腹股沟可触及一直径约3 cm 增大淋巴结，质硬、无粘连、活动度可、压痛。皮肤科情况：右侧耳后、枕部、躯干、四肢散在淡红色、黄红色扁平斑块，轻微浸润，圆形或类圆形，边缘清楚，直径约1 ～2.5 cm，部分皮损上有白色糠状鳞屑和皱纹（图1）。左腋窝可见13 cm×5 cm 大小条带状淡红色浸润性斑块。皮损面积占全身体表面积的4%～5%。皮损组织病理学检查（右上臂）：表皮角化过度，表皮下多个灶性异形淋巴细胞浸润，表皮内见Pautrier微脓肿形成。异形淋巴细胞体积中等偏大，胞质少，核大、扭曲折叠，在真皮浅层弥漫性增生浸润，穿插于胶原之间，细胞变形明显，部分致基底细胞液化变性（图2）。免疫组化染色示：CD2 (+)，CD3(+)，CXCL13(+)，CD4(+) ，CD5(+)，Ki-67(+，约30%)，CD8 (+/-)，CD7 (-)，CD20 (-)，CD56 (-)，CD10 (-)，CD30 (-)（图3）。右侧腹股沟增大淋巴结活检结果：淋巴结反应性增生，未见肿瘤细胞。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规，血沉，肝肾功能，免疫球蛋白及补体，肿瘤标志物均未见异常。外周血嗜酸粒细胞计数、血IgE正常，涂片未见Sezery 细胞，未见明显异形淋巴细胞。T/B 淋巴细胞亚群检测：CD3+64.4%，CD3+CD4+48.5%，CD3+CD8+14.1%，CD3-CD19+17.1%。 血清乳酸脱氢酶正常、β2 微球蛋白2.44 mg/L（正常值0.8 ～2.4 mg/L）。胸部X 线片，肝、胆、胰、脾、肾超声，心电图均无异常。浅表淋巴结超声示右侧腹股沟淋巴结稍大。活检组织T 淋巴细胞受体基因重排（+）。诊断：蕈样肉芽肿（红斑期至斑块期）；TNM 肿瘤分期：ⅡA 期（T1N0M0B0）。治疗：α 干扰素-2b（300 万IU，隔日1 次）肌内注射，外用卤米松乳膏、0.1%维A 酸软膏，治疗2 周后患者斑块逐渐变平，浸润感减轻，颜色变淡，部分消退。现定期门诊复诊中。

图1 蕈样肉芽肿患者腹部皮损

图2 蕈样肉芽肿患者皮损组织病理（HE染色）

图3 蕈样肉芽肿患者皮损免疫组化（Envision法染色×400）

讨论

MF 的临床进展常呈慢性进行性，可分为红斑期、斑块期及肿瘤期，其病因及确切的发病机制仍不明确，可能与遗传因素、环境因素、免疫功能异常等相关[1]。在病程早期皮损多形性，与多种良性皮肤病类似，在确诊之前往往需要经历多次、多点皮肤活检。MF 皮损的皮肤组织病理表现在不同时期亦不同，早期发现淋巴细胞“亲表皮现象”，则高度提示MF 可能，侵入表皮的单一核细胞聚集形成“Pautrier 微脓肿”是诊断MF 的有力证据。

MF 的早期精确诊断对于疾病分级、预后分层及治疗方案的选择是非常重要的，如何提高MF 的早期诊断率一直以来都是研究的热点。近年来出现的多种诊断方法，如免疫组化、基因重排、流式细胞术、皮肤镜等成为辅助诊断的有力工具。免疫组化可以检测出多种细胞表面抗原的异常表达或缺失，目前临床使用已非常广泛。通常认为MF 的浸润细胞表达CD3、CD4、CD5 及CD45RO，而CD8 为阴性[2]。CD7 表达缺失是MF 的一个常见特征，出现较早但并非是特异性的，而CD2、CD5、CD7 等至少一种抗原的消失对早期MF 的诊断较为重要[3]。T淋巴细胞受体 (TCR) 基因重排分析在淋巴瘤的诊断和临床分级中逐渐受到重视，由于γ 基因的改变常发生在疾病的早期，多数MF 患者可检出TCR-γ 基因呈单克隆性重排，有利于MF 的早期诊断[4]。目前诊断主要依据2005 年国际皮肤淋巴瘤协会（ISCL）公布的基于临床、病理和多种方法学的早期MF 诊断评分标准[5]（表1）。

表1 早期MF 评分诊断标准

我们应用该标准对本例患者进行了评价。本例患者有发生在非曝光部位的、形态及大小不一致的进行性加重的斑片及薄斑块；组织病理上出现表皮下多个灶性异形淋巴细胞浸润，表皮内见Pautrier 微脓肿形成；克隆性TCR 基因重排阳性；表皮浸润T 细胞表面抗原CD7 缺失，ISCL 诊断标准评分为6 分，满足诊断MF 条件。患者右侧腹股沟区有增大淋巴结，经活检及免疫组化染色提示为反应性，未见肿瘤细胞。余淋巴结及脏器、血液系统未受累。临床分期为ⅡA期（T1N0M0B0）。本例患者从发病到确诊仅6 个月，两次活检间隔时间约为1 个月，分别在病程的第4 个月和第5 个月，组织病理表现呈现出动态变化，提示多次、多点活检形成的连续观察具有重要临床意义。对于早期MF，目前缺乏特异性的检查方法。临床根据病情及医院自身条件将多种方法联合运用有助于提高MF 的早期确诊率。

[1] 赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京: 江苏科学技术出版社, 2010:1662.

[2] Willemze R, Jaffe ES, Burg G, et al. WHO-EORTC classifi cation for cutaneous Lymphomas [J]. Blood, 2005, 105(10):3768-3785.

[3] Furmanczyk PS, Wolgamot GM, Kussick SJ, et al. Diagnosis of mycosis fungoides with different algorithmic approaches [J]. J Cutan Pathol, 2010, 37(1):8-14.

[4] Ponti R, Fierro MT, Quaglino P, et al. TCRgamma -chain gene rearrangement by PCR-based GeneScan: diagnostic accuracy improvement and clonal heterogeneity analysis in multiple cutaneous T-cell lymphoma samples [J]. J Invest Dermatol, 2008, 128(4):1030-1038.

[5] Pimpinelli N, Olsen EA, Santucci M, et al. Defi ning early mycosis fungoides [J]. J Am Acad Dermatol, 2005, 53(6):1053-1063.