微创穿刺引流治疗合并血小板减少的慢性硬膜下血肿的疗效

何小平 牛小亚734000甘肃省张掖市甘州区人民医院神经外科

微创穿刺引流治疗合并血小板减少的慢性硬膜下血肿的疗效

何小平 牛小亚
734000甘肃省张掖市甘州区人民医院神经外科

目的：分析微创穿刺引流手术治疗合并血小板减少的慢性硬膜下血肿的方法及疗效。方法：收治慢性硬膜下血肿患者28例，根据头颅CT结果，采用局麻下微创血肿腔内置入穿刺针进行冲洗引流，部分患者血肿腔内注入尿激酶溶解血肿。术后补充提升血小板药物和停用抗凝药物，定期复查血小板计数、头颅CT。结果：28例患者均经穿刺引流治愈，未发生急性颅内出血。术后1个月血小板计数均恢复正常。随访6～9个月，未见血肿复发。结论：微创穿刺引流术治疗合并血小板减少的慢性硬膜下血肿操作简单，并发症少，不易复发。

血小板减少；慢性硬膜下血肿；微创穿刺；尿激酶

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科常见病之一，尤其多发于老年人。老年人由于有更多几率服用抗凝药物、血管脆性大、硬膜下间隙增大、易摔倒致头部跌伤几率增加等因素而成为易感人群。目前血肿钻孔引流术是首选治疗方法，但对于合并血小板减少的CSDH的患者，此方法增加了急性颅内血肿的风险和血肿复发的几率。2010年3月-2014年2月采用微创穿刺引流方法治疗合并血小板减少的CSDH患者28例，临床效果满意，现报告如下。

资料与方法

2010年3月-2014年2月收治合并血小板减少的CSDH患者28例，男20例，女8例；年龄58～82岁，平均67.5岁；血肿量50～140 mL，平均103.4 mL。22例单侧硬膜下血肿，6例双侧硬膜下血肿。有明确外伤史19例，无明显原因8例。既往均无出血倾向及血小板异常病史。临床表现及辅助检查：头痛、头晕23例，智能、精神障碍6例，嗜睡4例，小便失禁3例，一侧肢体肌力Ⅳ级12例，Ⅲ～Ⅳ级3例。所有病例均行头颅CT检查扫描：血肿表现为低密度4例，等密度或稍高密度15例，混杂密度9例。实验室检查：所有病例血小板计数均低于正常参考值，血小板计数（60～80）×109/L 19例，（55～60）×109/L 9例；凝血功能正常23例，轻度异常5例。

治疗方法：采用微创穿刺引流方法治疗。依据CT定位，确定穿刺靶点，测量好穿刺点头皮至颅骨内板的距离，确定穿刺深度，穿刺点要避开头皮及脑膜血管，穿刺点局麻后，采用适当长度的（一般20 mm）YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺，枪式电钻接穿刺针，从穿刺点垂直快速钻透颅骨及硬脑膜进入血肿腔，侧孔接引流管，拔出针芯，即可见酱油色或暗红色陈旧性血性液流出，针尾接冲洗针，经冲洗针用生理盐水反复冲洗血肿腔，冲洗液清亮后，拔出冲洗针，快速拧紧帽盖，防止空气进入。测管接引流袋，低位引流。术后患者去枕平卧，止血药物应用，补充液体，促进脑组织尽快复张，停止服用抗凝药物，补充提升血小板的药物。术后24 h复查CT，了解穿刺针位置、深度、血肿清除及脑组织复张情况，必要时调整针的深度。如引流不畅，血肿腔残余血凝块堵管，可向血肿腔注入尿激酶，闭管4 h后开放引流，必要时可用生理盐水继续冲洗。术后2～4 d待引流液减少、清亮后复查CT并拔针。拔针指征：①复查CT脑组织膨胀良好，血肿清除，仅为硬膜下积液，中线基本恢复。②引流过程中如出现大量脑脊液，立即将引流袋固定在高于穿刺点10 cm处，引流清亮后，闭管24 h，无异常复查CT拔针。拔针后穿刺点皮肤缝合1针。双侧血肿患者同法穿刺引流治疗。

术后护理：①体位放置：本病患者术后应采取平卧头低位，将床脚垫高5～10 cm，以利脑组织膨胀，血肿引流。②病情观察：密切观察患者意识、肢体活动、瞳孔、生命体征及引流液量、颜色

变化，如引流液量骤然增多且变清亮，考虑为脑脊液，应立即报告医生处理。③引流管护理：引流管妥善固定，保持通畅；保持引流管严格密闭，不与外界相通，严防因接口脱落而导致的张力性气颅；为防止拉脱引流管，应适当约束意识不清或烦躁患者的双手。

结果

手术结果：本组28例患者术后颅高压、肢体肌力、意识及精神状况均迅速好转。复查CT：血肿清除，中线移位和脑室受压表现消失；脑组织完全复张、血肿腔消失12例，残留低密度少量积液16例（多为老年人和双侧血肿）。无一例发生颅内出血、颅内积气、感染等并发症。

实验室结果：本组28例患者中凝血功能轻度异常5例，出院前复查凝血功能，均恢复正常。术后1周复查血小板计数，恢复正常10例，余18例亦较术前明显好转，1个月后复查，血小板恢复正常。

随访结果：所有患者均进行门诊及电话随访，随访时间6～9个月，均未见复发。

讨论

CSDH是指头部外伤后3周以上出现症状的、蛛网膜和硬脑膜之间出现的具有包膜的血肿，约占颅内血肿的10％[1]。非损失性CSDH较少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。关于CSDH的形成机制目前有两种学说：①认为血肿腔内处于高凝状态是由于血肿腔内的纤维蛋白降解产物过多，出血不凝，血肿腔增大[3]；②认为血肿不断增大是由于血肿形成的假性包膜上新生血管管壁较薄、血液不断自血管“漏出”至血肿腔内[2]。从以上学说来看，由于假膜血管反复破裂出血、血凝块的消化和局部过度纤溶，从而可导致血小板的明显损失和消耗。另外，因老年人服用抗凝药物和本身造血机能减退，也可导致血小板减少。本组28例患者术前未输注血小板，经微创手术、停用抗凝药物、补充提升血小板药物，均得到治愈，无一例复发，虽然病例数不多，但从结果表明，硬膜下血肿和血小板减少存在着互为因果联系的可能，手术清除血肿是阻断这种联系的重要环节。当然术前血小板＜50×109/L或有出血倾向者，必须输注血小板，将血小板纠正并保持在（60～80）×109/L以上再手术。

对于CSDH一旦确诊，应尽早手术治疗。微创穿刺引流术、钻孔冲洗引流术、开颅血肿清除术是常用的方法。近年来也有不少神经内镜治疗CSDH的文献报道[4-7]。开颅血肿清除术现在多不采用，因其并发症多、需要全麻、创伤大；钻孔冲洗引流术为目前推荐的手术方法，被广泛应用于临床，效果较好，但仍有张力性气颅、继发颅内急性出血、术后血肿复发等严重并发症，尤其是合并血小板减少的患者更应慎重，因为血小板减少者颅内出血和术后复发的几率更大；神经内镜治疗CSDH虽有微创、直视的特点，能彻底清除血肿及包膜，血肿复发率低，但其设备和操作技术要求高，手术时间较长，应用受限。微创穿刺引流术使治疗CSDH有了新的发展，更适合CSDH合并血小板减少的患者，因其具有术前无需特殊准备和检查、创伤微小等优点。微创穿刺引流的优点：①手术创伤小，外径约3 mm，针钻一体化；②操作简单，只需穿刺点局麻，可在病房手术室进行；③冲洗方便，有利于血肿引流清除，一边冲洗一边引流；④术后护理简单，针头固定牢固因其自动锁定，体位不受限制；⑤密闭性好，无手术创面，钻头一体化，入颅迅速，不易形成颅内感染和气颅。这些优点使手术因素造成的颅内血肿的几率大大降低。大多数慢性硬膜下血肿的患者均可考虑采用此手术[8]。另外，在本组患者治疗中，对引流不畅和血凝块堵管者，采用了尿激酶血肿腔注入后适当冲洗，溶解引流排出残余的血凝块和絮状物，减少了血肿液中使纤溶亢进的物质，缓解了血肿液的高纤溶状态并可使引流通畅、彻底，避免了因纤溶亢进或引流不畅等导致的术后血肿复发。

总之，通过本组病例的治疗结果，我们认为微创穿刺引流手术治疗合并血小板减少的CSDH是适合的选择，能取得更好疗效。

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表3 两组临床症状、体征消失时间比较（x±s，d）

本组资料证实，3种药物联用，联合用药组的总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。联合用药组的喘憋、哮鸣音、咳嗽及肺部啰音的消失时间均短于对照组（P＜0.05）。

综上所述，孟鲁司特、氯雷他定加布地奈德吸入治疗小儿毛细支气管炎疗效确切，可以明显改善患儿的临床症状及体征，值得推广和应用。

参考文献

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Micropuncture technique puncture treating chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia

He Xiaoping，Niu Xiaoya
Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Ganzhou District in Zhangye City，Gansu Province 734000

Objective：To analyze the method and curative effect of micropuncture technique puncture in the treatment of chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia.Methods：According to the results of the CT，28 cases of patients with chronic subdural hematoma were given puncture needle in micropuncture hematoma cavity under local anesthesia and drainage，and part of the patients were injected urokinase into hematoma cavity to dissolve hematoma.The platelet improved drugs and discontinued anticoagulant were supplement postoperative.The platelet count and head CT were reviewed periodically.Results：28 cases of patients were cured by puncture and drainage，and there was no acute intracerebral hemorrhage.After 1 month，the platelet counts were back to normal.Followed-up for 6～9 months，there was no recurrence of hematoma.Conclusion：Micropuncture technique puncture in the treatment of chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia had simple operation and less complications， which relapsed difficultly.

Thrombocytopenia；Chronic subdural hematoma；Micropuncture technique；Urokinase

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.11