直肠癌术后常规放射治疗摆位误差分析

曾自力，覃树付

直肠癌术后常规放射治疗摆位误差分析

曾自力，覃树付

目的:通过对直肠癌术后常规放射治疗重复摆位数据的测量，分析误差产生原因，并采取针对性措施减少误差。方法:13例直肠癌术后放射治疗患者，仰卧于床上，采用真空袋固定，由模拟定位机工作站采集定位图像，行等中心放射治疗。每周一、三、五采集验证片，与原定位片比较，测量摆位误差。结果:156幅验证图像与其对应的定位图像比较，X、Y、Z轴误差分别为（0.32±0.17）、（0.58±0.27）、（0.53±0.31）cm，正、侧面移位旋转分别为（2.3±1.9）和（1.8±1.6）°。结论:直肠癌术后常规放射治疗中重复摆位存在一定误差，通过采取相应措施可以减小。

直肠癌术后；放射疗法；常规放疗；摆位误差

0 引言

直肠癌是指发生于齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康与生命。在欧美国家，直肠癌的发病率很高。近年来，由于生活水平的提高，直肠癌在我国的发病率可能有上升趋势[1]。放射治疗可降低直肠癌术后局部复发的风险，放射治疗综合同步化疗可进一步提高局部控制率。在放射治疗过程中，摆位的重复性较大地影响着直肠癌术后治疗效果。笔者采用模拟定位机测量直肠癌术后常规放射治疗的摆位误差，分析其产生的原因，探索减少摆位误差的方法，为直肠癌术后常规放射治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取13例直肠癌术后患者，年龄为31～68岁，平均年龄51岁；病理诊断为乳头状腺癌和管状腺癌，临床分期为Ⅱ～Ⅲ期的直肠癌，即T3-4N1-2M0；治疗首选根治性手术，然后行放射治疗。

1.2 患者的体位固定及常规模拟定位

常规模拟定位的目的是获取治疗相关部位图像信息，确定放疗区域和需要保护的区域。患者仰卧在平铺的真空袋上，充分暴露腹盆部位，双手交叉于胸前，双下肢放松并拢，尽量使两髂前上棘位于同一水平，避免身体的左右两侧一边高一边低，导致身体旋转，确保在同一个水平面，以便于重复。定位前经肛门注入20～50 mL钡剂到直肠，在肛门或会阴手术瘢痕处置入铅丝标记物。采用激光定位，调整好体位，使患者的体表中线呈一条直线，患者保持正、直、平的体位。制作真空袋，用真空泵抽气，将患者固定。在模拟定位机下透视，初步确定放射治疗照射野大小，旋转机架到90或270°，通过调整床的高度，以便确定等中心放射治疗深度；旋转后再次透视，确定照射野及放射治疗等中心并做好标记，用模拟定位机工作站采集0°正位图像、90或270°侧位图像，完成定位。放疗采用一后两侧野照射，剂量比例为2∶1∶1，侧野用30°楔形板。上界在L5与S1椎体之间，下界为肿瘤下缘下3 cm或闭孔下缘1～1.5 cm，外界为真骨盆外1 cm。两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前2～3 cm。

1.3 患者常规模拟定位摆位验证

在条件和步骤完全模拟常规放射治疗摆位的条件下，从治疗开始，在模拟定位机上首先获取每位患者的正位0°、侧位90°（或270°）的定位图像，然后，每周一、三、五在模拟定位机上重复摆位验证3次。为了减少人为误差，同一患者每次均由相同技术员和物理师进行验证。采集正、侧位摆位验证图像，将定位图像与摆位验证图像保存在模拟定位机的工作站中。

1.4 摆位误差的测量与比较

为了测量摆位误差大小，需要确定参考点，本文利用邻近肿瘤的、位移性小的及易辨认的骨性标志点为参考点。对于0°正位图像，将真骨盆内的左侧骶髂关节下缘的一点确立为参考点A[2]。对于90°（或270°）侧位的图像，选取尾骨末端骨性标志设为Q点[3]。在定位图像、摆位验证图像上，设患者左右方向为X轴，前后方向为Y轴，头脚方向为Z轴。利用模拟定位机工作站的测量工具测量出定位图像与摆位验证图像同一患者骨性标志点A到X、Z轴的垂直距离，点Q到Y轴的垂直距离。将摆位验证图像骨性标记点A、Q到X、Y、Z轴的垂直距离设为（X，Y，Z），同一患者定位图像骨性标记点A、Q到X、Y、Z轴的垂直距离设为（X0，Y0，Z0），摆位验证图像（X，Y，Z）与同一患者定位图像（X0，Y0，Z0）相减，差值的绝对值为各方向摆位误差，即为A、Q骨性标志点在X、Y、Z轴方向上的偏移，计算公式为

1.5 摆位误差统计方法

采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以表示。

2 结果

13例直肠癌术后患者在模拟定位机下，通过摆位验证，发现差错并及时纠正后，共采集到13幅定位图像、156幅摆位验证图像。综合分析患者左右、前后、头脚方向各方向摆位误差，包括测算次数、最小值、最大值、差值范围及各方向误差≥1 cm测算次数和各方向误差≥1 cm测算次数占总测算次数的百分比，详见表1。

表1 13个病例各方向摆位误差总结（以定位图像为标准对照）

直肠癌术后摆位误差患者前后Y轴方向最大，为（0.58±0.27）cm；患者上下Z轴方向次之，为（0.53± 0.31）cm；患者左右X轴方向最小，为（0.32±0.17）cm。在身体旋转方面，患者正面大于侧面。见表2。

表2 13个病例摆位误差测量结果（以定位图像为标准）

3 讨论

由于各地贫富差距较大，相当一部分直肠癌术后患者无力承担精确三维适形调强放射治疗的高昂费用；同时由于医疗资源问题，一部分医疗单位也无法开展精确三维适形调强放射治疗，因而，直肠癌术后放射治疗仍选用模拟定位常规放射治疗。

Roels等[4]认为直肠癌术后最常见的局部复发部位为骶前区（22%），其余为盆侧壁、坐骨直肠窝/会阴区和盆前前部，上述部位复发比例在全部复发患者中分别为49%、21%、12%和17%，吻合口复发占全部复发患者的10%～21%。最常见的区域淋巴结复发部位为直肠系膜区（46%）、直肠上动脉/肠系膜下动脉（28%）、髂内/闭孔区（27%）、髂外区（4%）。因此，直肠癌术后放射治疗部位应包括直肠系膜区、骶前区、髂内血管区（盆侧壁区）。

肿瘤的放射治疗是利用X线或其他射线照射肿瘤，从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法。直肠癌术后放射治疗有准确的病理分期，避免了T1-2N0M0患者的不必要照射，使局部复发率降低30%～40%[5]。根据术中所见及治疗要求决定靶区的范围。肿瘤累及浆膜外或直肠周围脂肪组织又有淋巴结转移者，靶区同根治性放射治疗，即靶区包括肿瘤本身、亚临床病灶、盆腔淋巴引流区。淋巴结阴性的高龄患者可采取姑息性放射治疗，根据治疗要求决定。直肠癌术后常规放射治疗一般采用仰卧位或俯卧位，如果需要可利用体膜固定患者。照射一般采用3野或4野，使靶区剂量分布均匀，并选择合适的楔形板。同时通过使用铅块，尽量保护膀胱和小肠组织。

研究结果与刘跃平等[6]的研究结果相似，即直肠癌摆位在患者前后方向误差最大，上下次之，左右方向最小，但本研究的误差比刘跃平的小，可能是我们在摆位验证时，及时发现和纠正了一些摆位差错，减小了误差。在患者身体旋转方面，我们的研究结果比潘启勇等[3]的小。因此，在模拟定位机下摆位验证，可以发现和纠正一些摆位差错，积累摆位经验，从而减小摆位误差。在照射中，体位移动3 mm，疗效会下降3%；体位移动5 mm，疗效会下降18.4%；体位移动6 mm，疗效会下降33.1%[7]。由此可见，摆位误差对放射治疗疗效的影响很大。可喜的是国内外放射肿瘤学专家一直在努力减小摆位误差，提高摆位准确性[8-10]。

摆位误差可以初步划分为系统误差和随机误差。系统误差在设备验收时基本确定，是系统固有的误差，一般无法克服，例如床的下沉、定位精度等。随机误差是可以努力减小的，这其中包括很多因素，例如患者的身体移动、技师的水平、系统基准线（激光等）的偏移、图像的质量等，需要进行仔细分析来查找根源。不过另外一方面，误差是有极限的，极限内的误差在治疗计划设计时已经考虑，极限外的误差需要调解。例如：如果整体误差是2 mm，一般是允许的，不必过度追求必须1 mm，但是如果超过2 mm，就可能造成危害，是不允许的，必须修正。

从质量保证和质量控制的角度来说，需要做的工作包括：确保放射治疗设备及其辅助设备系统误差的稳定、图像设备的质量和图像配准的正确性，保证定位装置（如真空袋的变形和质量）的稳定和首次摆位，获取定位图像的准确性。要求技术员在摆位治疗过程中一定要加强责任心，树立严肃、严格、严密、严谨的工作作风，做到认真、细致，准确性高，重复性好，保证治疗方案的实施。同时严格按照放射治疗摆位规范操作，在摆位前要了解患者病情，领会医生设计该射野的意图，做到有的放矢。认真核对患者的治疗方案，以便摆位时心中有数。将治疗室三维激光灯、真空固定袋、患者本身作为一个整体进行操作。当患者身体上的标记线不清楚时，应严格按照摆位所要求的姿势描线，不能随意描绘。并嘱咐患者，照射期间不要随意更换体位。对自控力差的，应强行固定或药物镇静后再行治疗。摆位时，要做到忙而不乱、稳中有快、快而不慌、动作轻柔，保证各种条件执行准确无误。摆位结束后，养成再次核对的习惯。

虽然在直肠癌术后常规放射治疗的整个过程中有些误差是不可消除的，但可以通过一些手段来尽量减小误差，提高治疗的准确性，将照射剂量集中在肿瘤靶区，减少肿瘤周围正常组织不必要的照射，使肿瘤得到最大限度的局部控制而对周围正常组织的损伤最小，从而提高局部控制率和生活质量。

[1]金晶.直肠癌[M]//殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学. 4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：855.

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[3]潘启勇，丁秋娥，姜仁伟，等.盆腔肿瘤常规放疗摆位误差分析[J].中国实用医药，2010，5（24）：47-48.

[4]Roels S，Duthoy W，Haustermans K，et al.Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65（4）：1 129-1 142.

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[7]刘均，陈宏.图像引导鼻咽癌调强放疗靶区勾画研究进展[C]//第八届泛珠江区域放射肿瘤学学术大会暨肿瘤放射治疗多中心协作研讨会资料汇编.长沙：泛珠江区域放射肿瘤学协作组，2013：173-177.

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[10]WANG L，JACOB R，CHEN L L，et al．Stereotactic IMRT for prostate cancer：setup accuray of a new stereotactic body localization system[J]．J Appl Clin Med Phys，2004，5（2）：18-28．

（收稿：2014-03-20 修回：2014-07-21）

《医疗卫生装备》杂志被评为“RCCSE中国核心学术期刊”

[本刊讯]我部于近期接到通知，《医疗卫生装备》杂志在第四届《中国学术期刊评价研究报告（武大版）（2015—2016）》评价中被评为“RCCSE中国核心学术期刊（A-）”。

《RCCSE中国学术期刊评价研究报告》（以下简称《RCCSE期刊评价报告》）是武汉大学中国科学评价研究中心的“四大评价报告”之一，于2009年3月联合国内外多家科研机构正式推出第1版，随后于2011年、2013年推出第2版和第3版。期间，《RCCSE期刊评价报告》在评价方法、评价指标、评价系统的理论研究和实践应用方面均取得了重要突破，已经形成了相对完善的科学评价体系，具有自己的评价特色，现已成为国内知名的四大学术期刊评价体系之一。

多年来，我刊以全面增强科技竞争力和全面提升期刊质量为重点，坚持“质量第一”的原则，严格“三审四校制度”和学术不端检测管理，本着“学术主导、技术补充”，在服务一线的同时追求二者有机统一，学术影响力逐步提升。此次入选，标志我刊发展达到一个新阶段。

我刊获此成绩，离不开广大作者、编者和读者的共同努力，离不开各位编委和长期关注期刊发展的朋友的关心支持。在此，谨向支持我刊建设与发展的编委、作者和读者表示衷心感谢！我们将以此为契机，再接再厉，创新发展，为生物医学工程和卫生装备学科的发展作出新贡献！

（本刊编辑部）

Analysis on setup errors of conventional radiotherapy for patients after rectal cancer surgery

ZENG Zi-li，QIN Shu-fu
(Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Liuzhou 545007,Guangxi Zhuang Autonomous Region,China)

ObjectiveTo probe the causes and countermeasures for the setup errors during conventional radiotherapy for the postoperative rectal cancer patients.MethodsTotally 13 patients lying on the back were fixed with the vacuum cushion and underwent SAD radiotherapy,and position images were acquired with simulated locator workstation.Portal images were obtained at Monday,Wednesday and Friday,and compared with the original ones to determine the errors.Results The comparison between 156 portal images with the original ones showed the errors at X,Y and Z axes were(0.32±0.17), (0.58±0.27)and(0.53±0.31)cm respectively,and the rotational angles on the frontage plane and the lateral plane were (2.3±1.9)and(1.8±1.6)°respectively.ConclusionThere may be some errors in the repeated setup during conventional radiotherapy for the postoperative rectal cancer patients,which can be reduced by taking proper countermeasures.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（6）：76-78]

postoperative rectal cancer;radiotherapy;conventional radiotherapy;setup error

R318；R730.55

A

1003-8868（2015）06-0076-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.06.076

广西医疗卫生科学研究项目（Z2014133）

曾自力（1965—），男，主任技师，主要从事肿瘤放射物理及精确放射治疗方面的研究工作，E-mail:gxzzl@sina.com。

545007广西柳州，柳州市柳铁中心医院肿瘤科（曾自力，覃树付）