凶险性前置胎盘23例临床分析

朱喜云 戴娟473000河南省南阳市宛城区妇幼保健院妇产科

凶险性前置胎盘23例临床分析

朱喜云 戴娟
473000河南省南阳市宛城区妇幼保健院妇产科

目的：探讨凶险性前置胎盘的临床特点，提高对凶险性前置胎盘的认识。方法：收治凶险性前置胎盘患者23例和普通型前置胎盘患者79例，对其临床资料进行回顾分析。结果：凶险性前置胎盘组孕妇年龄≥35岁，孕产次≥3次，剖宫产次≥2次数发生率明显大于普通组，产后出血、术中出血量、胎盘植入率高于普通组(P＜0.05)。结论：高龄孕妇、多次人流及多次剖宫产与凶险性前置胎盘有关，尽早诊断、及早治疗、做好围产期保健、降低剖宫产率是改善凶险性前置胎盘患者母婴结局的关键。

凶险性前置胎盘；产后出血；胎盘植入

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见原因。其发生率国外报道0.5％，国内报道0.24％～1.57％[1]。近几年来，随着剖宫产率增加，凶险性前置胎盘发生率逐年上升，剖宫产术中大出血。胎盘植入率高是其主要表现，严重威胁产妇生命。本文回顾性分析23例凶险性前置胎盘与79例普通型前置胎盘的临床资料，以提高对凶险性前置胎盘认识，及时采取果断有效措施，减少并发症发生，现报告如下。

资料与方法

2004年1月-2013年12月收治分娩产妇35 120例，前置胎盘543例，其中凶险性前置胎盘23例(4.23％)，年龄31～45岁，平均(34.26±4.53)岁，其中孕妇年龄≥35岁14例，妊娠次数3～11次，平均(5.56±2.14)次，剖宫产次数≥2次17例。随机抽取79例普通型前置胎盘作为对照组。

诊断：患者孕晚期出现无痛性阴道出血，排除宫颈病变及内科疾病，既往有剖宫产手术史，且影像学证实胎盘位于子宫下段覆盖宫颈内口或覆盖子宫瘢痕处可明确诊断。

治疗情况：两组患者分娩方式均采取剖宫产，腹部纵切口。术中如有粘连应分离粘连带，术前影像学诊断胎盘植入患者，术中用止血带环绕子宫下段，在胎先露下方拉紧止血带用止血钳钳夹，使其扎住子宫下段，在结扎处上方切开子宫，快速娩出胎儿。术中如有胎盘粘连者采用徒手剥离，立即结扎子宫动脉上行支，宫腔渗血采取多个8字缝合，纱条填塞及B-Lynch缝合等，经以上处理出血仍凶猛，危及产妇生命时立即行子宫切除。

统计观察项目：所有患者均住院手术治疗，比较两组患者年龄、孕产次、术中出血、子宫切除及新生儿Apgar评分情况，术中出血量采用面积法测量血染敷料。

统计学方法：所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

随孕妇年龄增加，流产次数及剖宫产次数增多，凶险性前置胎盘发生率越多，本文凶险组前置胎盘高龄孕妇年龄≥35岁14例(60.9％)，明显高于普通组18 例(22.8％)；凶险组前置胎盘剖宫产次数≥2次17例(73.9％)，高于普通组22例(27.8％)；凶险组前置胎盘流产次数≥3 次14例(60.9％)，高于普通组 23例(29.1％)。两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组剖宫产术中、术后出血量及子宫切除比较，见表2。

两组新生儿结局比较：凶险组前置胎盘早产儿发生率，围产儿死亡率高于非凶险组前置胎盘组，新生儿体重及Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组剖宫产次数、流产次数、孕妇年龄比较[例(％)]

表2 两组剖宫产术中、术后出血量及子宫切除比较[例(％)]

表3 两组新生儿结局比较[例(％)]

讨论

凶险性前置胎盘诊断：术前明确诊断非常重要。超声检查有一定局限性，特别是肥胖者，此时可选择MRI检查。MRI检查组织分辨率高，对血流敏感，可清楚显示子宫与胎盘关系，怀疑凶险性前置胎盘建议术前行MRI检查，确诊术前方式及判断预后。

凶险性前置胎盘治疗：关键是控制出血，凶险性前置胎盘可以发生致命性大出血，我院曾遇到1例患者年龄40岁，剖宫产3次，打开腹腔见子宫下段及膀胱血管怒张，切开子宫胎盘，出血汹涌，患者短时间出现血压下降、失血性休克，助手立即双手握紧子宫下段后用止血带捆扎，快速补液、输血对症处理，因胎盘穿透子宫达膀胱，同时告知家属患者病情，立即行子宫及膀胱部分切除术，由于处理及时，挽救了患者生命。控制出血的能力是决定子宫能否保留的一个决定性因素[2]，对于术中出血凶险的患者，只有尽快切除子宫才能止血，否则会危及孕妇生命。对于术中宫腔渗血、宫缩乏力、胎盘植入患者，我们采取宫腔多点8字缝合，子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞、部分子宫切除术等，取得较好效果，这样既保全患者子宫的完整性，又挽救患者的生命，近几年，随着医患关系紧张，术中切与不切子宫是一个棘手问题，应全面分析，正确处理，患者生命高于一切。通过近几年总结我院对凶险性前置胎盘患者采取如下果断措施：①充分术前准备，B超明确诊断，必要时请上级B超医师会诊或MRI检查，明确胎盘与子宫瘢痕部位关系，配血，签好剖宫产术、子宫切除术同意书。②手术选择经验丰富医师操作，术中分离粘连带，以免大出血损伤膀胱及周围脏器，胎儿娩出前，用止血带捆住子宫下段，查清胎盘、宫腔情况，决定下一步处理方案，通过结扎子宫动脉上行支、局部缝合、填塞等处理后出血减少，可保留子宫，否则及早切除子宫，手术台下有一位医生及时与患者家属沟通，沟通是降低医患矛盾的金钥匙。③术后动态观察患者尿量、生命体征、血尿常规、肝肾功能、血气分析，切除子宫胎盘及时送病检。

总之，降低此病发生率，重在预防，宣传计划生育政策，做好围产期保健，提高产科医疗诊治水平，降低剖宫产率，有效降低凶险性前置胎盘发生。

[1] 谢幸.妇产科学[M].北京：人民出版社，2013：126-129.

[2]王振辉，李晨辉.凶险性前置胎盘27例分析[J].实用妇产科杂志，2013，29(1)：77-79.

Clinicalanalysisof perniciousp lacenta previa in 23 cases

Zhu Xiyun，Dai Juan

Department of Obstetrics and Gynecology，Wancheng District Maternal and Child Health Hospital of Nanyang City，Henan Province 473000

Objective：To explore the clinical features of pernicious placenta previa，to improve the understanding of pernicious placenta previa.Methods：23 patientswith pernicious placenta previa and 79 patientswith normal placenta previa were selected. The clinical data were retrospectively analyzed.Results：The incidence rate ofmaternal agemore than 35 years old，gravidity and parity history more than 3 times，cesarean delivery time more than 2 time of the pernicious placenta previa group were significantly larger than those of the normal group.The postpartum hemorrhage，intraoperatve blood soss，placental implantation ratewere higher than those of the normal group(P＜0.05).Conclusion：The senile pregnantwomen，many times abortion andmany times cesarean section have relationship with pernicious placenta previa.Early diagnosis，early treatment，good perinatal care，reducing the cesarean section rate are the keys to improve the maternal and neonatal outcomes of patients with pernicious placenta previa.

Pernicious placenta previa；Postpartum hemorrhage；Placental implantation

book=63,ebook=65

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.22.41