腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术临床疗效比较

张云

腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术临床疗效比较

张云

目的：比较腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效。方法：82例腹股沟疝患者根据手术方式分为完全腹膜外疝修补术（totally extraperitonal，TEP）组（n=40）与开放式无张力疝修补术组（n=42），观察比较2组患者围手术期指标、住院费用及随访期间复发情况。结果：TEP组在患者总住院日、术后下床活动时间、使用止痛药物例数与疼痛持续时间方面均明显优于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TEP组手术时间长于开放组，住院费用高于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TEP组术后并发症发生率为7.50%，与开放组的11.90%比较无统计学差异（P＞0.05）；2组患者随访期间均未发现复发情况。结论：TEP与开放式无张力疝修补术均是治疗腹股沟疝安全有效的措施，TEP具有微创的优势，但费用方面高于开放术式，临床医师应根据患者的具体情况来建议患者选择合理术式。

腹腔镜；疝修补术；腹股沟疝

0 引言

腹股沟疝占腹外疝的90%～95%，是各种疝中最常见的类型。开放式无张力疝修补术因其操作简单，具有确切的安全性和有效性，已经替代传统腹股沟疝修补术而广泛应用于腹股沟疝的治疗[1]，但本术式切口较大，分离组织较多，并且需要将精索移位等，因此尚存在不足。随着微创外科的飞速发展和内镜技术的不断进步，腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）也逐渐应用于临床，并得到了普遍的认可，其基础仍然是“无张力”修补原则，但是具有微创的诸多优势，如小切口、术后疼痛轻、恢复快等，目前应用日渐广泛[2]。本研究就LIHR中应用较广的完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝患者进行对照研究，以评价TEP的临床疗效及卫生经济学效益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2012年8月我院普外科收治的82例腹股沟疝患者，疝分型按成人腹股沟疝股疝手术治疗方案（修订稿）中的分型法[3]。根据患者意愿行TEP或开放式无张力疝修补术治疗，TEP组有患者40例，其中男39例，女1例，年龄为24～81岁，平均年龄（52.4±10.5）岁，分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，斜疝37例，直疝3例；开放式无张力疝修补术组（开放组）患者42例，其中男39例，女3例，年龄为23～81岁，平均年龄（53.9± 11.7）岁，分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例，斜疝38例，直疝4例，排除嵌顿疝、绞窄疝及复发疝，排除既往有下腹部手术史及合并凝血功能障碍患者，排除未成年患者及妊娠、哺乳期患者。2组患者在性别、年龄、疝分型等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

TEP组采取气管插管静吸复合全身麻醉，于脐下缘做一小切口，长约1.8 cm，将皮肤及疝侧腹直肌前鞘切开，用手指分离经腹直肌与后鞘之间的间隙，脐水平旁（疝侧）分离5.0 cm，下方越过腹直肌后鞘并进入腹膜外间隙，推开腹白线中隔至对侧腹直肌后鞘，将对侧进行分离后置入一10 mm Troca（r带螺旋外套）。在平脐水平左右旁各置入一个5 mm Trocar，作为操作孔。注入CO2建立气腹（压力12～15 mmHg，1 mmHg=133.322 Pa）后进30°腹腔镜，在腹腔镜下切开腹膜外疏松组织，将腹膜外间隙分离扩大直至找到疝囊。分离疝囊外侧的腹膜外间隙，用电刀切开腹膜与腹直肌后鞘的紧密结合部，扩大手术空间，2把分离钳分开疝囊与精索，将疝囊拉出（若不能完整拉出，可将疝囊结扎、离断远端）。继续将腹膜前方进行游离从而扩大腹膜外间隙，下至髂血管、外至髂棘、内至整个耻骨。将约10 cm×15 cm的疝修补网片绕钳卷曲后从10 mm Trocar内送入并平整置于腹膜外间隙，完全将整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环遮挡。消除气腹，完成手术。开放组持续硬膜外麻醉后行常规无张力疝修补术。

1.3 观察指标

围手术期指标主要包括手术时间，术后下床活动时间、疼痛程度及持续时间，总住院日及住院费用，其中术后疼痛程度通过使用止痛药物例数来反映。术后并发症包括阴囊积液、阴囊血肿、切口感染及血肿、尿路感染、尿潴留、肠梗阻、慢性疼痛等。术后进行8个月至2 a的定期随访，观察复发情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS17.0统计软件，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，均数的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标及住院费用比较

TEP组在术后下床活动时间、术后使用止痛药物例数与疼痛持续时间、总住院日方面均明显优于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TEP组手术时间长于开放组，住院费用高于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果详见表1。

表1 2组患者围手术期指标及住院费用比较

2.2 术后并发症及复发情况

TEP组术后阴囊积液1例，尿潴留1例，肠梗阻1例，并发症发生率为7.50%；开放组术后发生阴囊积液2例，切口血肿1例，尿潴留1例，慢性疼痛1例，并发症发生率为11.90%。2组患者术后并发症发生率无统计学差异（χ2=0.45，P＞0.05）；2组患者随访期间均未发现复发情况。

3 讨论

成人腹股沟疝的形成多与腹股沟区腱膜、筋膜和韧带组织代谢障碍有一定相关性。腹腔内脏、组织、腹膜壁层通过腹壁薄弱点突出至体表而形成腹外疝，其中腹股沟疝为最常见的类型。近几年来，该病的发病率呈现逐年上升趋势，可高达人群的1.5%，在我国每年有200万腹股沟疝患者接受手术治疗[4]。该病手术治疗的目的在于堵塞腹腔脏器突出的途径及加强腹壁薄弱部分的强度[5]。现代社会的发展促进了医学的进步，医疗设备不断更新，疝修补的方式不断发展，医务人员对于疝修补术的认识也有了很大的提高。疝修补术大致经历了传统张力修补、开放式无张力修补和腹腔镜下修补3个阶段。20余年前，李金斯坦提出的无张力疝修补术具有符合生理解剖结构、术后并发症少、复发率低等优点，成为疝修补术的里程碑。随着腹腔镜技术在外科领域的应用，大多数外科手术从传统大切口向小切口微创技术转变。腹腔镜疝修补术是在无张力疝修补术的基础上发展起来的新型微创技术，相对于传统开放手术而言，要求对腹壁的生理解剖有更深的了解。丰富的开腹手术经验、过硬的腹腔镜手术基本功是腹腔镜疝手术成功的先决条件。腹腔镜腹股沟疝修补术包括腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）及完全腹膜外疝修补术（TEP）。但IPOM术后并发症发生率及复发率均较高，已渐被淘汰，TAPP需进入腹腔，破坏了腹膜的完整性，具有潜在损伤肠道、术后肠道的粘连梗阻的风险[5-6]。而TEP则不需进入腹腔，避免了上述2种术式的不足[7]。国外有研究[8]系统回顾了LIHR（TEP和TAPP）与开放式腹股沟疝修补术的疗效，2 845例患者术后进行6周至36个月的随访，围手术期二者的总并发症无统计学差异（P＞0.05），LIHR复发率为2.3%，与开放式腹股沟疝修补术的2.9%的复发率相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。景恩义等[9]的分析也表明LIHR与开放式腹股沟疝修补术在有效性及安全性方面无显著差异。目前在我国随着医学技术水平的不断提高，腹腔镜疝修补术设备不断完善，外科医生在手术操作中不会对腹股沟造成一定程度的破坏。本研究也显示2组患者在并发症发生率上并无统计学差异（P＞0.05），且随访期间均未复发，进一步证明TEP治疗腹股沟疝是安全有效的。

本研究对围手术期指标及住院费用进行了研究对比，发现TEP组手术时间长于开放组，而多数研究也提示，LIHR手术时间均较开放手术长，不过有学者提出：随着腹腔镜术者操作水平的提高和经验积累，在经过学习曲线后，腹腔镜手术时间可以达到开放手术时间的水平[10]。同时，本研究提示TEP组住院费用显著高于开放组，主要与麻醉、使用腹腔镜器械与疝固定器等密切相关。但是TEP组在术后下床活动时间、术后使用止痛药物例数与持续时间、患者总住院日方面均明显优于开放组（P＜0.05），体现了微创的优势，即手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快，可显著提高患者的生命生活质量。因此，笔者认为TEP与开放式无张力疝修补术均是治疗腹股沟疝的有效措施。但是TEP在费用方面高于开放术式，以及基层医院条件和技术因素的限制成为阻碍腹腔镜发展的主要因素，因此目前发展的要点是加强外科医师临床技能培训，进一步改进实用型手术方式，优化麻醉方法，改进器械和材料，力争从麻醉、器械、耗材、住院时间等方面降低医疗成本，从而真正体现腹腔镜手术的优势。随着人民生活水平的进一步提高和腹腔镜技术的进一步了解，会有越来越多的病患乐于接受，越来越多的临床外科医生也会选择腹腔镜手术治疗腹股沟疝。

总之，腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术均可作为治疗腹股沟疝的首选方案，腹腔镜疝修补术的优越性较大，但考虑其治疗费用较高，临床医生应根据患者的经济状况建议患者选择合理的手术方式，以获得最佳的临床疗效及卫生经济学效益。

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（收稿：2014-10-23 修回：2015-01-30）

Comparison of clinical effects between laparoscopic inguinal hernia repair and open tension-free hernioplasty

ZHANG Yun
（Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Hospital of Logistics University of CAPF,Tianjin 300162,China）

ObjectiveTo compare the effects between laparoscopic inguinal hernia repair and open tension-free hernioplasty in the treatment of inguinal hernia inguinal hernia.MethodsTotally 82 patients with inguinal hernia were divided into totally extraperitoneal hernia repair group(TEP group,n=40)and open tension-free hernia repair group(open group, n=42),and the perioperative indicators,hospital costs and recurrence during follow-up were compared.ResultsTEP group had the ambulation time,used pain medications and duration of pain significantly better than the open group (P＜0.05),while the operative time longer and hospital costs higher than the open group,with P＜0.05.The postoperative complication rate was 7.50%in TEP group and 11.90%in the open group,with no significant difference between them (P＞0.05).There were no patients relapsed during follow-up.ConclusionTEP and open tension-free hernia repair are safe and effective measures in the treatment of inguinal hernia,and TEP is minimally invasive while high-cost.Clinicians may choose operating type based on the conditions of the patient.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（4）：80-82]

laparoscopy;hernia repair;inguinal hernia

R318；R656.21

A

1003-8868（2015）04-0080-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.04.080

张 云（1984—），女，医师，主要从事普外科工作，E-mail：64560 3517@qq.com。

300162天津，武警后勤学院附属医院肝胆外科（张 云）