脑卒中鼻饲患者接受早期吞咽功能康复训练对预后的作用分析

隋玲玲

山东聊城市第三人民医院神经康复科 聊城 252000

·医疗技术·

脑卒中鼻饲患者接受早期吞咽功能康复训练对预后的作用分析

隋玲玲

山东聊城市第三人民医院神经康复科 聊城 252000

目的 分析脑卒中鼻饲患者配合早期吞咽功能康复训练对预后的改善作用。方法 将我院2010-09—2013-08收治的86例神志清楚的急性脑卒中鼻饲患者随机分为常规治疗组（n＝43）和康复训练组（n＝43）。常规治疗组应用鼻饲等常规临床治疗，康复训练组除应用鼻饲等常规治疗外同时实施吞咽功能康复训练，1个月后比较2组患者吞咽功能、神经功能的改善情况及经口摄食量和拔出胃管情况。结果 吞咽功能恢复情况，康复训练组总有效率60.5％，显著高于常规治疗组的27.9％，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者神经功能改善情况，康复训练组总有效率69.8％，显著优于常规治疗组的46.5％，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，康复训练组平均每日经口摄食量（560.1±53.8）g，显著多于常规治疗组的（320.8±40.5）g，差异有统计学意义（P＜0.05）。1个月内康复训练组拔除胃管22例，显著多于常规治疗组的14例，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 急性脑卒中鼻饲患者配合早期吞咽功能康复训练可显著降低吞咽困难程度、改善病情，提高生活质量，值得临床推广。

脑卒中；鼻饲；吞咽困难；康复训练

脑卒中是指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，造成急性脑血液循环障碍，临床表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征［1］。吞咽困难和呛咳为急性脑卒中患者的常见并发症，不仅导致肺部感染、误吸的出现，更严重影响患者摄取营养物质，使得营养状况恶化、延迟恢复神经功能［2］。针对该并发症，目前临床应用最广泛的、经济有效的营养支持手段是鼻饲［3］。但严重的脑卒中会导致胃肠功能紊乱，降低消化和吸收能力；此外，肾上腺素的血流量因长期平卧而增加［4］，患者处于高分解状态；鼻饲食物性状受限，未经口腔和食道初步消化，故患者的营养需求难以从单纯、长时间鼻饲中满足。对于神志清楚的脑卒中患者，我院主要采用吞咽功能康复训练逐渐增加其摄食量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010-09—2013-08收治的86例神志清楚的急性脑卒中鼻饲患者。入选标准［5］：脑卒中患者符合第4次脑血管病会议制定的诊断标准；经头颅CT或MRI确诊；神志清楚。排除标准：昏迷、不合作者；吞咽功能诊断不确切者；合并其他影响吞咽功能的疾病；其他严重的胃肠道、代谢性疾病等。随机分为常规治疗组和康复训练组。常规治疗组43例，男31例，女12例，年龄47～76岁，平均（64.5±7.3）岁；其中脑梗死25例，脑出血18例；既往有高血压史27例，心脏病史4例；吞咽功能3级、4级、5级患者分别有9例、16例和18例。康复训练组43例，男30例，女13例，年龄49～78岁，平均（65.9±6.8）岁；其中脑梗死27例，脑出血16例；既往有高血压史25例，心脏病史5例；吞咽功能3级、4级、5级患者分别有10例、16例和17例。2组患者的性别、年龄和病情等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 常规治疗组：对患者行鼻饲、常规护理和内科药物对症治疗。康复训练组：在常规治疗的基础上配合早期吞咽功能康复训练。具体包括：（1）基础训练：对吞咽相关的器官进行功能干预训练，有唇运动训练、舌运动训练、闭锁声门练习、喉上抬训练、咽部冷刺激训练等。（2）摄食训练：主要包含进食体位、食物选择、进食方法等。进食体位为患者保持半坐卧位或直坐，床头抬高约40°，为有利于增加舌骨舌肌张力、促进进食，床头略微倾斜于健侧。食物最初选择少量温开水，再慢慢过渡到半流质、流质。视患者的吞咽状况，食量从最初的每次1匙逐步变为4～5匙。进食时从健侧喂食，用浅而小的汤勺将食物放在患者舌根处，根据患者的进食反应及时调整喂食的进程。（3）心理治疗：急性脑卒中合并吞咽困难的患者往往容易产生焦虑、紧张、烦躁、悲观，甚至拒食等负面情绪，故在常规治疗的基础上开展心理治疗、增进沟通交流有助于消除患者的情感障碍，利于疾病恢复。因此，应对患者及其家属进行心理疏导、宣教脑卒中的知识，以期树立患者的信心。

1.3 疗效判断

1.3.1 吞咽功能分级标准（洼田饮水试验）［5］：1级，5s内顺利地一次性将30mL温开水咽下；2级，5s内分2次以上不呛咳咽下；3级，可一次性咽下，但有呛咳；4级，分2次以上饮尽，但有呛咳；5级，频繁呛咳，不能全部饮尽。

1.3.2 吞咽功能疗效判断：①显效：基本无吞咽障碍症状，或饮水试验提高2级；②有效：吞咽障碍明显改善，或饮水试验提高1级；③无效：吞咽障碍无明显改善或基本不变，或饮水试验无变化。

1.3.3 神经功能疗效评价：以临床疗效和1995年编写的中国脑卒中神经功能缺损程度评分量表［6］为标准。①基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少90％以上；②显著：神经功能缺损程度评分减少46％～89％；③有效：神经功能缺损程度评分减少18％～45％；④无效：神经功能缺损程度评分减少＜45％或反而增加。

1.4 统计学方法 运用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组吞咽功能改善情况比较 2组患者吞咽功能改善情况比较见表1。由结果可知，康复训练组总有效率显著高于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组吞咽功能改善情况比较 ［n（％）］

2.2 2组神经功能改善情况比较 2组患者神经功能改善情况比较见表2。由结果可知，康复训练组总有效率显著优于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组神经功能改善情况比较 ［n（％）］

2.3 2组经口摄食量和1个月内拔除胃管情况 2组患者经口摄食量和1个月内拔除胃管情况见表3。由结果可知，康复训练组平均每日经口摄食量显著多于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。1个月内康复训练组拔除胃管显著多于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

在我国，脑卒中每年超过200万例的新发病例，已成为仅次于癌症的第2位致死疾病［7］。脑卒中患者的严重并发症之一是吞咽困难。资料显示，47％～73％的患者在脑卒中后发生不同程度的吞咽困难［8］。文献［9］报道，脑卒中预后不良的独立危险因素之一即营养不良。高代谢状态、消化道功能紊乱、胃肠道黏膜屏障损伤、营养支持不足等多种因素可加速患者营养状况的恶化。留置胃管是传统的解决脑卒中吞咽困难患者进食问题的方法之一，但实际上该措施反而加重了吞咽困难的程度，因其减少了患者在进食时的吞咽动作，且鼻饲的食物不经口腔、食道直接入胃，食物消化和吸收受到严重影响，长期单纯鼻饲治疗势必会造成营养不良。

资料显示［10］，早期插胃管鼻饲治疗同时配合科学合理的吞咽功能康复训练，不但可减少吸入性肺炎的发生率，提高中枢神经系统的修复能力，而且可以最大程度促进吞咽功能的恢复，防止口腔和咽部肌群发生废用性萎缩。

本研究首先对患者的吞咽能力进行评估，根据患者不同程度的吞咽障碍选择侧重点不同的训练模式，即以摄食训练为主或以基础训练为主。治疗过程中，时刻关注患者的情况变化，并及时调整康复训练的侧重点。此外，家属的支持和建立患者战胜疾病的自信心同样十分重要。吞咽功能恢复情况，康复训练组总有效率显著高于常规治疗组（P＜0.05）。2组神经功能改善情况，康复训练组总有效率显著优于常规治疗组（P＜0.05）。同时，康复训练组平均每日经口摄食量显著多于常规治疗组（P＜0.05）。1个月内康复训练组拔除胃管显著多于常规治疗组（P＜0.05）。以上结果均表明，对患者实施个体化的康复训练可有效改善脑卒中鼻饲患者吞咽障碍的程度，帮助其恢复吞咽功能和神经功能。

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［4］ 鲁远君，文治成，贺传沙，等.脑卒中患者血浆去甲肾上腺素与自主神经功能障碍的变化及意义［J］.重庆医学，2013，42（11）：1 226-1 228.

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（收稿2014-06-28）

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1673-5110（2015）07-0115-02