微血管减压术与射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛疗效分析

汪 雷

三峡大学第一临床医学院（宜昌市中心人民医院）神经外科 宜昌 443003

微血管减压术与射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛疗效分析

汪 雷

三峡大学第一临床医学院（宜昌市中心人民医院）神经外科 宜昌 443003

目的 分析微血管减压术（MVD）与射频温控热凝术（PRT）治疗原发性三叉神经痛的临床疗效差异。方法 回顾性分析MVD治疗的120例和PRT治疗的120例三叉神经痛病人的临床资料，观察两种手术方法的临床疗效、并发症及病情复发情况。结果 MVD组总有效率99.2％，PRT组为97.5％。随访6～36个月，MVD组复发1例，PRT组复发5例。结论 两种手术方式均安全、有效，对于原发性三叉神经痛患者，应首选微血管减压术，而射频热凝术尤其适用于三叉神经痛（Ⅱ+Ⅲ支）、老年患者或有开颅手术禁忌证者。

原发性三叉神经痛；微血管减压术；射频温控热凝术

原发性三叉神经痛是指在三叉神经一支或多支感觉支配区出现的反复发作的阵发性剧痛，疼痛多为单侧，性质如电击、针刺、刀割样。该症好发于中老年人，女性略多于男性。常见的治疗方法有药物控制和手术治疗。药物治疗对疼痛的控制效果往往较差，目前多采用手术治疗，而微血管减压术（microvascular decompression，MVD）和射频温控热凝术（percutaneous radiofrequency thermocoagulation，PRF）是两种最常见的手术方式［1-2］，其在临床应用中均取得较好疗效。现将我科经MVD和PRF方法治疗的原发性三叉神经痛患者的效果、并发症以及复发情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010-01—2014-01我院神经外科就诊的原发性三叉神经痛患者240例，均经CT或MRI排除继发性三叉神经痛，其中予MVD治疗和PRF治疗各120例。MVD组中男56例，女64例；年龄48～73岁，平均（55.6±11.4）岁；病程3个月～26a，平均（62.4±24.6）个月；病灶位于右侧78例（65.0％），左侧37例（30.8％），双侧5例（4.2％）；三叉神经第Ⅰ支痛24例，第Ⅱ支痛37例，第Ⅲ支痛36例，第Ⅰ、Ⅱ支痛14例，第Ⅱ、Ⅲ支痛9例。PRF组中男58例，女62例；年龄45～77岁，平均（54.9±9.1）岁；病程4个月～23a，平均（59.7±22.3）个月；病灶位于右侧79例（65.8％），左侧38例（31.7％），双侧3例（2.5％）；三叉神经第Ⅰ支痛22例，第Ⅱ支痛36例，第Ⅲ支痛36例，第Ⅰ、Ⅱ支痛13例，第Ⅱ、Ⅲ支痛13例。2组患者年龄、病程、病灶部位等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 MVD手术：采用改良的微血管减压术，为乙状窦后锁孔入路，于耳后发际作6～7cm长的内斜切口，逐层切开，充分暴露乳突和枕骨。用自动牵开器将小脑半球牵向内方，剪开桥小脑角蛛网膜，逐步放出脑脊液。用显微剪锐性剪开岩静脉上的蛛网膜，显露其前方的三叉神经，剪开贴附在神经根入脑桥处蛛网膜，寻找压迫神经根的血管。当发现动脉襻或异常血管走行压迫神经根后，先将责任动脉周围的蛛网膜锐性分解与三叉神经分离，分离后用涤纶片或特氟龙片垫入血管和神经之间，从而达到减压目的。

PRF手术方法：采用CT引导下的前入法（Hartel法）射频温控热凝术，患者平卧于CT床上，取头后仰、颈部过曲位。CT定位卵圆孔后体表进针，并精确测量体表进针点距卵圆孔距离。进针6～7cm即达卵圆孔。借助CT可明确穿刺针是否已到达卵圆孔内。通过方波试验证实穿刺部位是否准确。经方波试验证实刺入位置准确无误后，将射频温度控制键调至85℃，一次性加热后，维持180s。用针刺及棉絮擦拭皮肤，测试患支分布区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝。然后将射频针后退2～3mm，再重新提温至85℃，维持60s，破坏2～3个不同断面的神经。整个手术过程要对患者心电监护，密切观察病情变化。术后予以抗感染治疗3d，以防止颅内感染。

1.3 疗效评定 依据Brisman［3］判断三叉神经痛的治疗效果。（1）治愈：术后疼痛100％缓解，无需服用药物控制；（2）显效：术后疼痛缓解超过90％，仅需偶尔服用药物控制；（3）好转：疼痛减轻或服药量减少超过50％，多支疼痛术后仅单支疼痛；（4）无效：术后疼痛同术前，无缓解；（5）复发：术后疼痛再次发作。

1.4 并发症 术后并发症包括头晕，恶心、呕吐、脑脊液耳漏、感染化脓、颅内血肿、脑积水、疱疹、听力下降、耳鸣及轻微面瘫、面部麻木、面部触觉消失、角膜炎、角膜麻痹、角膜反射迟钝、张口困难、后组脑神经损害等。

1.5 统计学方法 所有数据均用SPSS 18.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以百分率（％）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 2组均未出现死亡病例。2组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但MVD组治愈率明显优于PRF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较

注：与射频温控热凝术治疗组比较，＊P＜0.05

2.2 术后严重并发症及复发情况 MVD组出现7例（5.8％）面部麻木，听力下降5例（4.2％），脑脊液感染化脓1例（0.8％），脑脊液漏2例（1.67％）；PRF组面部麻木3例（2.5％），听力下降12例（10.0％），麻痹性角膜炎1例（0.8％），末次随访后，2组面、听神经以及脑脊液感染等相关症状均消失或明显好转。2组治疗后均未出现面瘫症状。2组术后出现的严重并发症无明显差异（P＞0.05）。

MVD组复发3例，分别出现于治疗后9个月、14个月和22个月，2例行三叉神经感觉根部分切断术后治愈，1例药物控制。PRF组复发12例，分别为治疗后5个月复发3例、10个月6例、15个月3例，其中4例行三叉神经感觉根部分切断术后治愈，6例行MVD治疗后好转，2例药物控制。MVD组的复发率（2.5％）明显低于PRF组（10.0％），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

三叉神经痛是神经外科的一类常见病、多发病，是神经痛的主要原因之一。发作时疼痛剧烈，病人难以忍受，给病人及家庭带来极大的生理和心理痛苦。目前主要是药物控制和手术治疗。药物治疗主要是卡马西平、苯妥英钠等［4］。三叉神经痛的手术治疗方式目前主要有3种：感觉神经根切断术、射频温控热凝术、微血管减压术。感觉神经根切断术由于其痛苦大、风险大，效果不理想，现已很少采用。而MVD术因效果明显，复发率低，目前已被广泛应用，已成为治疗PTN的主要术式。而PRF治疗因临床疗效确切，患者耐受性好以及费用相对较低，临床应用也较为普遍。

PTN主要发病机制：三叉神经根进出脑干的过渡区受到血管搏动性压迫，过渡区是中枢神经和周围神经髓鞘的交接区，长5～10mm，缺乏雪旺细胞包裹，动脉袢骑跨该区，当血管搏动性压迫刺激时，可形成微血管压迫征，临床会出现阵发性的剧烈疼痛［5］。而研究表明，90％以上的PTN存在血管压迫，也使MVD被当作是一种病因治疗，主要是术中用垫开物或使用可缝合的人工硬膜将单纯压迫在三叉神经上方或外侧方的血管包裹“悬吊”，将责任血管与三叉神经根隔开，使得神经根不再受血管压迫刺激，起到治疗作用。研究显示，MVD疼痛缓解率超过85％，而治愈率也超过80％［5-6］。尽管微血管减压术被认为是一种针对病因治疗的有效手段，但仍有一定的复发率和术后并发症。本组复发率为2.5％（3/120），低于其他文献［7］报告，可能与我们采用改良的MVD有关。本文显示，严重的并发症主要是面部麻木和听力下降，占所有严重并发症的80％，与正确的手术入路和术中“零牵拉”技术密切相关。

PRF三叉神经痛的理论基础［8］：利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较好的传导触觉的粗纤维，即达到止痛目的又保护了正常的触感觉。其治疗PTN的特点是缓解率高，但治愈率较低，且易复发。本文显示，近97.5％的临床缓解率，但治愈率仅72.5％，复发率也高达10％。在与MVD的临床疗效比较中，临床缓解率无差别，但治愈率要明显低于MVD，且复发率也高。特别对于三叉神经痛（Ⅰ支）患者，应用PRF容易引起麻痹性角膜炎，本文PRF组1例发生麻痹性角膜炎，为三叉神经（Ⅰ支）痛。

因MVD与PRF各有优缺点，常为不同患者所采用，我们应个体化选择。对于顽固性或伴头痛的原发性三叉神经痛患者及年龄＜60岁、身体基础条件好、无明显重要脏器衰竭的患者，应首选MVD治疗，同时对于单纯的三叉神经痛（Ⅰ支）患者，也尽量选择MVD治疗以减少麻痹性角膜炎的发生；而对于不愿接受开颅MVD治疗，或年老体弱伴全身或部分脏器功能衰竭或颅内肿瘤而不能承受开颅手术者，应选择PRF治疗。总之，笔者认为，PTN治疗方式的选择要个体化，一般情况下，MVD的临床疗效优于PRF，故在征得患者同意的前提下，应首先选择这一术式。

［1］ 杜垣锋，俞文华，蒋俊达.三叉神经痛的外科治疗进展［J］.山东医药，2012，52（45）：98-100.

［2］ 姚秀霞.三叉神经痛的外科治疗进展［J］.现代仪器与医疗，2014，20（4）：15-18.

［3］ Brisman R.Gamma knife surgery with a dose of 75to 76.8 Gray for trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，2004，100（5）：848-854.

［4］ 李升，郑春兰，王霞.三叉神经痛药物治疗的循证医学分析［J］.医学与哲学，2009，30（2）：38-39；42.

［5］ 彭钢，李耀华.微血管减压术与射频热凝术治疗原发性三叉神经痛效果的比较［J］.中国医药导报，2010，7（21）：40-41.

［6］ 孙晓辉，罗唯师，王墨，等.微血管减压术与经皮射频热凝术治疗原发性三叉神经痛［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（8）：368-369.

［7］ 王涛，刘飞，刘荣华，等.微血管减压术与射频热凝术治疗原发性三叉神经痛效果的比较［J］.临床神经外科杂志，2013，10（5）：296-298.

［8］ 马文娟，郭曲练，王月玲.原发性三叉神经痛两种治疗方法的比较［J］.医学与哲学，2008，29（10）：56-57；73.

（收稿2014-06-22）

R745.1+1

A

1673-5110（2015）07-0063-02