国外大病保障实施经验对江西大病保险发展的启示

张乔娜 陈方力 洪平平

（1.中共南昌市委党校，江西 南昌 330031）

一、引言

为有效提高城乡居民重大疾病保障水平，2012年8月24日，国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 (以下简称指导意见》)，要求城镇居民基本医疗保险和新农合为参保居民购买大病保险,逐步建立覆盖城乡的大病保险制度。居民大病保险政策的实施，切实提升了城乡居民医疗保障水平,“因病致贫、因病返贫”的问题得到有效缓解。但大病保险基金是否可持续运行，商业保险机构是否在尽责的前提下获得服务性微利,是判断城乡居民大病保险是否取得成效的关键问题。同时，城乡居民大病保险工作涉及社保、卫生、民政等多个部门，在快速推进过程中可能存在一些问题，必须及时进行评估总结，从而完善大病保险的制度设计，进一步发挥大病保险的效用。

本文在分析发达国家大病保障制度的基础上，分析江西省城乡居民大病保险的发展现状和存在的问题，并对进一步完善我省大病保险政策提供建议。

二、部分发达国家大病保障情况及简析

（一）部分发达国家大病保障制度

1.澳大利亚

1973年，澳大利亚颁布了《健康保险法》，逐步建立覆盖全民的医疗保险制度，到1984年，全民医疗保险Medicare正式确立，并成为澳大利亚医疗保险制度的基础和核心内容。Medicare基本实现了全覆盖，并对大部分医疗服务进行免费或提供补贴。具体而言，政府为在医疗福利计划（MBS）内的门诊诊治服务，提供补贴并制定相应的补贴标准，对药物的补贴标准则依照药物福利计划（PBS）实施。澳大利亚对于大病医药费用设置了安全机制，并限定了最高自付医药费用。当年度内医药消费超过一定数额时，则触发安全机制。以2012年的政策为例，对于门诊医疗服务费用，当参保人一年内以MBS计划价格定价时的自付费用总额达到413.50澳元时，则剩余的医疗费用中，MBS所覆盖的服务项目将全额支付。当参保人一年内的门诊自付总费用(包括以MBS计划价格定价时的自付费用和超出MBS计划价格的自付费用)达到一定数额时，超出部分将在正常医疗报销的基础上，补偿自付费用的80%。同时，对于药品而言，参保人一年内购买PBS覆盖范围内的处方药的总费用，超过上限时，也可以享受额外的药品价格补贴。

2.日本

日本政府于1961年开始实行全民医疗保险制度，根据参保对象的职业和地域分成多种类型，包括针对大型企业雇员、中小企业雇员、企业日工、船员、地方和国家公务员、私立学校教职工等的医疗保险（类似于国内的城镇职工医疗保险），以及由市盯村政府管理的包括农民、无业者和自由职业者等参保者的“国民健康保险”（类似于城镇居民医疗保险）。日本法定医疗服务项目包括预防保健、门诊服务、住院服务、精神健康服务、经过批准的处方药和大部分牙科服务。一般情况下，所有涵盖的医疗服务都被要求支付30%的费用，6岁以下的儿童和70-74岁的老人其支付比例为20%，75岁以上的高龄老人则仅承担10%的医疗费用，但收入水平较高的老年人，却难以享受优惠待遇，其支付比例仍然是30%。和其他国家相比，30%支付比例是比较高的，为了降低国民的自付费用，尤其是防止弱势群体因病致贫、因病返贫，日本政府采取一系列创新举措予以保障。如所有的基本医疗保险都包含了一个月自付费用的标准额度，超过这个标准，患者只需支付医疗总费用超出部分的1%即可。同时从第四个月开始，自付标准将继续降低。对于70岁及以上的老年人，其门诊和住院的自付费用通常设有更低水平的封顶线。且年度自付费用在10万日元和200万日元之间的部分可以免税。[1]

3.德国德国是世界上最早建立了法定医疗保险制度的国家，目前法定医疗保险与法定护理保险、特定人群福利性保障和私人医疗保险等，共同组成了德国的医疗保障体系，并持续发挥着重要的主体作用。德国医疗保险对于大额医疗费用的保障主要体现在对共付费用的控制上，德国医疗保险的共付费用一般被限制在参保个人或家庭收入的2%以内的水平上。当达到这个水平时，超额部分将由医保基金支付。对于符合制度规定的慢性病患者，共付额度则会控制在其年收入1%以内的水平。年度医疗费用开支超过法定限额的部分，由法定医疗保险全额补偿。

（二）简析

从三个发达国家的政策情况看，它们对大病保障的模式可分为两类，即超额补偿模式和自付封顶模式。超额补偿模式是指，当参保者的医疗自付费用达到某预定额度时，对其超额部分按一定比例进行补偿;自付封顶模式是指，当参保者的医疗自付费用达到某预设封顶线时，其剩余医疗费用将全部由医保基金报销。自付封顶模式操作简单，便于管理，但封顶线的确定存在一定的难度，需要经过科学合理的测算，否则会明显增加基金运行压力和财政负担。而超额补偿模式虽然细则相对复杂，但能够激励患者节约医疗资源，有效缓解医疗费用不断上升的压力。

在以上三个国家中，澳大利亚、日本属于超额补偿模式，德国属于自付封顶模式(如表1所示)。但是同一种模式也存在差异，如日本的超额补偿按月进行，且从第四个月开始就降低自付标准，参保人的负担得以进一步减轻，而澳大利亚没有这一制度设计。德国的自付封顶模式中封顶线是不确定的，根据个人或家庭收入来确定，原则是“能者多付”。要实现这个要求，必须达到两个前提：一是能够准确计量个人及家庭收入情况，二是强大的国家财政支撑，这也是德国高福利的一种体现，很明显我国目前难以实施这一模式。但从降低医疗费用报销的难度方面考虑，部分财政实力较强的地区可以进行试点，而在封顶线的设计上前期可以采用固定封顶线。

表1 国外部分国家大病保障模式表

三、江西大病医保实施现状及存在的问题

（一）江西省大病医疗保险实施现状

早在2009年，江西省在全面推进城镇居民基本医疗保险的同时，就开始探索建立城镇居民大病补充医保制度，出台了《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》，全省各设区市积极筹措大病保险资金，逐步建立城镇居民大病保障机制，积极探索通过政府购买服务方式建立大病保险委托承办招投标制度和大病保险运行监督管理措施，切实提高了医保基金的使用效率，一定程度上缓解了参保城镇居民因病致贫等问题。

2011年，江西省在全国率先开始实现城镇居民大病医保制度全覆盖。2013年，江西省对照中央部署要求，根据本省大病保险工作的实际情况，对现有的城镇居民大病保险制度做进一步完善，形成江西省贯彻六部委推进大病保障工作部署要求的工作方案，于2013年9月由省政府六部门联合下发了《关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》，对进一步做好我省城乡居民大病保障工作作出了全面部署,城乡居民大病医保制度得到进一步完善和发展，大幅提高了参保居民大额医疗费用的补偿比例，有效减轻了个人医疗负担。截至2015年10月份全省11个设区市已全面建立了横跨城乡大病医疗保险制度，参保率超过90%，基本解决了参保城乡居民大额医疗费用保障问题，多次作为先进典型在相关会议上介绍经验。[2]

江西省大病医保依托于三项基本医疗保险制度，即城镇职工医疗保险（简称职工医保）、城镇居民医疗保险（简称居民医保）和新型农村合作医疗保险（简称新农合），目前城镇居民和新农合已经实现全覆盖，新农合大病医保于今年10月份完成商业保险机构招标，已经开始对符合条件的大病参保人员提供结算服务（具体见表2）。江西省大病医保，特别是城镇居民大病医保表现出制度覆盖面迅速扩大、保障水平迅速提高、基金总体运行良好、建立药品谈判机制、服务管理逐步规范等良好成效。[3]

表2 江西省大病医保实施情况表

（二）实施中存在的问题

1.筹资水平较低，基金支付存在潜在风险。由于我省大病保险筹资标准近几年一直维持在20元每年每人未变（今年刚调整为40元/年/人）（见表2）。随着医疗费用的逐年上涨，居民大病保险费用支出也相应增长，再加上2014年通过谈判有5种特药纳入大病医保基金支付范围，大病保险的结余率势必会有所下降，因此运行风险可能加大。同时，筹资渠道的相对单一（均从统筹基金中划入），使制度的可持续性受到影响。

2.保障水平存在差异。各个设区市基本医疗保险最高支付限额不一致,导致大病保险补偿存在差异；有的地区还未实现全市大病医保承办服务统一招投标，部分地区仍由医保经办机构直接办理大病医疗保险服务。同时新农合的大病保障水平明显低于城镇居民，与新农合参保人收入较低不匹配。

3.大病保险承办机构盈利率不明确不统一。从近几年城镇居民大病医保实施情况看，一些地方没有科学测算盈利率，造成承办机构利润较大，个别地区则存在亏损情况，影响政策的可持续性和管理的有序性，是制度进一步完善的重点。

4.大病医保运行监管力度不够规范。在大病医保信息管理一体化建设上各地发展水平不一，南昌、九江、赣州、抚州等目前大病保险与城镇基本医疗保险信息系统已经实现了联网实时结算。但部分地区还处在建设阶段，仍在通过人工进行费用结算；部分地区大病信息数据管理与基本医保数据管理未衔接，缺乏统一连贯的信息化数据监测和基金运行管理；在定点医院监督方面，部分地区还未实施住院代表制，常态化的对委托承办商业保险公司大病保险基金运行的行政监管机制还有待进一步完善。[4]

四、完善江西省大病医保的政策建议

（一）调整筹资水平拓宽筹资渠道,确保大病基金持续运行。

目前各地大病医保基金都是按照中央指导意见“从基本医保基金结余或在新增筹资中划拨”，当前城乡居民基本医保基金是有一定结余，但这个结余可能是当年已发生费用未按时结算的结果，且从长远角度看，随着老年人口的不断增加以及环境污染等问题导致的大病的增加，基本医保基金也可能面临支付风险，提高大病医保的筹资水平和建立多元化的筹资渠道就十分必要。

对于解决大病筹资问题，我们认为要建立社会、政府和个人共同分担的长效机制，一是通过对历年大病基金支出及患大病发生高额费用情况的科学测算，适当提高基本医保缴费水平（吉林、青海等省级统筹的省份筹资标准基本都在50元左右），或改定额筹资为按比例筹资，就能实现与基本医保的同步增加。二是要建立财政补贴机制，特别是重特大疾病高发地区，财政要按一定比例划入大病医保，确保大病基金平稳持续运行。三是鼓励各类慈善捐助，并按一定比例纳入大病基金，进一步拓宽筹资渠道。四是新农合大病医保运行一段时间后，根据运行情况，适当提高筹资标准，使得城乡居民大病筹资标准逐步统一。[5]

（二）适时调整大病医保支付比例，不断提高基金利用效率。

对于提高大病基金的使用效率，一是要加强宣传力度。政府主管部门特别是社区、村委要加大宣传，提高广大居民特别是农村居民对大病医保的认识，让群众了解大病医保保什么、怎么保、怎么报，但同时也要避免夸大宣传。[6]二是要逐步提高大病的支付比例，特别是对新农合大病医保，要逐步向城镇居民的补偿比例靠拢，最终在统一城乡筹资标准的前提下，实现城乡居民补偿标准统一，并适时取消补偿封顶线（很多未设置封顶线的地区大病基金运行良好）。三是建议先保比例再拓目录，即确保在现有“三大目录”下，参保人员的合规医疗费用补偿比例达到预定目标，且基金平稳运行的情况下，再逐步通过谈判将部分特药纳入大病保险支付范围，解决部分重特大疾病高额医药费用问题。四是对于财政收入实力较强的地区，可以试点采用年度大病自付封顶模式（类似于国内的“襄阳模式”），即对于合规医疗费用，基本医保报销后，参保人员只需支付封顶线以内的费用，其他费用由大病医保基金全额报销，简化医疗费用报销的手续，提高基金使用效率。[7]

（三）提高大病医保统筹层次,提升基金抗风险及保值能力。

目前，全国只有吉林、青海、甘肃、山东四个省大病医保实现省级统筹，大部分地区仍是市级统筹。到底选择市级统筹还是省级统筹，既要考虑区域待遇的公平性，也要考虑基金的抗风险能力。理论上，统筹层次越高，基金抗风险能力越强，目前保险公司基本是省级统一核算。同时由省级统筹，基金体量就更大，基金管理及后续保值增值能力也将更强。因此建议在城乡大病保险运行一段时间后，时机成熟的条件下，实现城乡居民大病保险的省级统筹。[8]

（四）统筹做好大病保障工作,推进大病救助和商业保险。

各设区市要把基本医保、大病保险、医疗救助、慈善捐助、商业保险统筹考虑，构建多维度的全民医保体系，形成社会、政府、个人和商业保险机构共担风险的机制。医疗救助要逐步实现与基本医保、大病医保的一站式结算，进一步降低患者医疗负担。对于重特大疾病高发地区，要加大商业重疾险的推广，目前大病医保只是报销医保目录内的合规医疗费用，一些针对重症的特效药物、进口药等不在基本药物目录内，但重症对进口特效药、进口机械等依赖性较大，导致患者负担较大，因此必须在大病医保的基础上，鼓励有条件的家庭和个人购买商业重疾险，真正实现“双重保护”，在必要的情况下，政府可以对部分贫困群众购买商业保险提供财政补贴。

（五）加强大病保险专业化管理,提高大病保险服务水平。

一是要合理确定大病医保承办机构的盈利水平。基本原则是“收支平衡、保本微利”，最好能在合同中就基金结余情况下如何提取管理费、政策性亏损以及超额结余调整等进行约定，对商业保险机构盈利超出合同规定的部分，由省级医保经办机构建立调节基金，同时大病基金的投资收入也纳入调节基金。二是加强对商业保险公司的考核管理。各地要积极探索建立与工作量和工作绩效相挂钩的考核激励机制，将商业保险公司内部管理制度建立，对相关医疗服务、医疗价格、医疗费用等医疗服务的监控机制的建立，大病保险运行成本以及为参保人员提供“一站式”服务和待遇支付政策执行情况等纳入考核范围，并将考核结果与盈利返还相挂钩，激励商业保险公司发挥专业优势和监管特长，依托商业保险公司理赔服务体系和网络，向参保群众提供诊疗绿色通道、异地转诊等专业服务。三是健全大病医保全程监管体系。由省级主管部门逐步建立大病保险运营标准数据库，并运用数据库定期进行科学测算，合理确定筹资额度、起付线及支付比例等指标，指导设区市制定实施细则，并逐步过渡到省级统筹管理。四是强化政府大病医保主管部门的管理。主管部门要加强对大病医保运行的监控和评估，并根据评估机构，适时调整大病医保政策。[9]同时要学习日本在大额医疗费用方面的创新，在做好大病医保研究的基础上，不断创新补偿方式，最大力度减轻大额医疗费用对患者及其家庭带来的灾难性影响，切实解决因病致贫、因病返贫的问题。

[1]孙嘉尉，顾海.国外大病保障模式分析及启示[J].籣州學刊.2014.01:79-84.

[2]江西率先实现城镇居民大病医保全覆盖.江西日报大江网.2013.07

[3]唐剑华.整合健全全民医疗保险制度之基础与考量.江西省人力资源和社会保障厅网站.2014.02

[4]江西省人社学会医疗保险委员会，2009-2013 年全省城镇居民大病医疗保险制度建设中期评估报告[R].2014.12

[5]邓微，卢婷.我国城乡居民大病保险筹资机制探讨-基于全国28 个省市的样本分析[J].中国医疗保险.2015(7):33-35.

[6]梁永乾，柏静，段雅文.关于农村大病保险实施状况的调查研究[J].现代商业.2014.01:61-66.

[7]仇雨临，黄国武.大病保险运行机制研究：基于国内外的经验[J].中州学刊.2014（18）:126-127.

[8]林森，那秀娟.大病保险运行实例比较[J].中国社会保障.2014（10）:79-81.

[9]宋占军.城乡居民大病保险运行评析[J].保险研究.2014（10）:98-107.