钻孔引流与开颅血肿清除治疗老年高血压脑出血临床研究

2015-12-18可宗军

中国实用神经疾病杂志 2015年14期

可宗军

四川广元市第一人民医院广元 628017

高血压脑出血在老年人中发病率最高，严重威胁老年人的生命安危，手术治疗重点是清除颅内血肿，而目前对于钻孔引流与开颅两种手术无统一意见，认为各有优势，本文回顾性分析我院2010-01—2012-12高血压脑出血老年患者84例，均确诊为基底节出血量30～60mL，比较两种手术方法的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料回顾性分析我院2010-01—2012-12收治的高血压脑出血老年患者84例，经CT检查明确为基底节出血30～60mL，排除其他原因导致的脑出血，具有手术适应证。其中，手术1组41例实行钻孔引流，男26例，女15例，年龄56～71岁，平均（58．3±5．4）岁；意识分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例；高血压史7～23a，平均（16．3±5．6）a。手术2组43例实行开颅，男23例，女20例，年龄57～70岁，平均（57．2±6．5）岁；意识分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例；高血压史7～23a，平均（16．3±5．6）a。2组性别、年龄、病史、病情均差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手术方法

1．2．1 手术1组：采用颅骨钻孔引流：进行常规消毒铺巾，给予局部麻醉。将钻头长度调整为（2．0±2．5）cm 选定颅内血肿中心位置，保持钻头平衡稳定，钻透颅骨，破入硬脑膜，然后选择14号胶管套用穿刺针达到预计血肿中心位置，拔出穿刺针，进行血肿引流，配合真空注射器5mL规格抽吸引流，抽吸不超过血肿总体的40%，抽吸间可向血肿腔注入生理盐水，清洁腔内。清洁完毕，固定引流管，连接三通管级无菌引流装置。术后第1天开始经三通管项血肿腔打入尿激酶2万U，保证闭管半小时，然后开放引流。钻孔处要保持无菌、清洁与干燥，每日按规定换药。当检查脑CT 显示血肿基本消失，无脑内明显积血，闭管后无颅内压升高即可拔出引流管。

1．2．2 手术2组：采用开颅血肿清除：进行气管插管全麻，保持患者仰卧位，头偏向对侧，做好外侧裂在体表的标记位置，经耳廓前发际内作一直切口，然后进行逐层切开，使用乳突牵开器扩张切口，用咬骨钳、铣刀，颅骨钻孔，将切口扩大为2．5～3．5cm，剪开硬脑膜，进行双击电凝止血，将硬脑膜悬吊，暴露颞上回、颞中回，用脑穿刺针在其无血管区进行穿刺血肿腔使颅内减压。切开颞叶皮层1．0～1．5cm，使用小脑压板缓慢使皮层切口牵开，然后使用吸引器缓慢吸出少许脑组织，保证可进入血肿腔的直径约1．0cm 隧道，调整好吸引器的吸力，使其轻柔贴附在血凝块上，进行吸出血块，见到少许白色脑组织即可。术中出血进行常规止血治疗，最后用生理盐水冲洗血肿腔，待冲洗液清亮后缝合硬脑膜，逐层关颅。并在术腔放置1根引流管。术后血肿基本消失且无再出血可拔出引流管；反之，通过引流管注入尿激酶，待无明显积血后拔除引流管。

1．3 观察指标记录2组手术时间、血肿清除率、术后再出血等并发症发生情况，并记录术后2周及术后1月2组患者SSS评分，评价其术后神经功能恢复情况；术后半年进行日常生活能力评分（ALD），评价2组术后恢复情况。

1．4 统计学分析采用SPSS 17．0软件进行统计，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，等级资料采用秩和检验，两独立样本采用t检验，P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组手术时间及血肿清除率比较手术1组手术时间明显小于手术2组，差异有统计学意义（P＜0．05）；手术后1 d，手术2组血肿清除率明显高于手术1组，但拔管时2组血肿清除率差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 2组手术时间及血肿清除率比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术后1d血肿清除率／%拔管时血肿清除率／%1组41 8．3±3．6 56．1±5．9 91．6±5．4 2组43 65．7±18．6 84．4±4．8 92．3±4．7

2．2 2组术后并发症比较手术1组术后再出血率有低于手术2组的趋势，但差异无统计学意义（P＞0．05）；2组颅内感染率差异无统计学意义（P＞0．05），其他并发症发生率比较手术1组明显低于手术2组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 2组术后并发症的比较［n（%）］

2．3 2组术前、术后2周及术后1月SSS评分比较 2组术前、术后2周SSS评分差异无统计学意义（P＞0．05）；术后1月手术1组SSS评分明显高于手术2组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3 2组术前、术后2周及术后1月SSS评分比较（±s）

组别 n 术前术后2周术后1月1组41 12．86±4．56 26．57±5．93 32．47±6．59 2组43 11．97±5．29 24．65±6．53 29．64±5．78

2．4 2组术后半年ALD 分级比较手术1 组半年后整体ADL评级优于手术2组，且恢复为ADL I级的患者，手术1组亦高于手术2组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表4。

表4 2组术后半年ALD 分级比较［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血在老年人高血压中高发，且发病急，病情危重，常有生命危险，加之老年人本身免疫力低，基础疾病较多，脑出血后会产生一系列应激反应，导致消化道出血、循环衰竭，严重者多脏器功能衰竭［1-2］。颅内出血导致颅压升高，脑组织严重受损，病人常处于昏迷状态，出现意识障碍，其治疗应迅速降低脑水肿及控制颅内压，防止一系列并发症的发生［3-5］。基础研究表明，脑出血后20～30min即可形成血肿，一般3h后血肿周围开始形成水肿，6～7h后形成脑水肿，紧靠血肿周围的脑组织坏死，出现不可逆性损害。对于中、小量出血时，手术时机多控制在6～24h为宜［6-8］，出血量大应及时手术以挽救生命，要根据患者的具体情况灵活掌握。

脑出血采用手术治疗方法传统为大骨瓣开颅血肿清除术，其可充分暴露病灶，直视操作，可有效降低颅内压，彻底清除脑血肿及坏死的脑组织，可有效止血，但具有手术创伤大、手术时间长、术后并发症多的缺点，术后老年人生理状态差，恢复慢［9-10］。进而产生小骨窗开颅血肿清除术，其具有创伤小、减少出血、缩短手术时间的优势，还可有效止血、降低颅内压，但不及传统大骨瓣暴露病灶充分，且不适宜脑疝患者［11-12］。而随着医疗的进步，为了减少医疗性损伤，达到有效的治疗效果，微创技术是目前常用的外科手术技术，而本研究钻孔引流即为微创手术中的一种，其操作简单，创伤小，手术时间短，减少术中出血量，术后患者神经功能恢复较好，且远期预后良好，还可降低并发症的发生［13］。本研究结果显示，手术1组手术时间明显小于手术2组，差异有统计学意义（P＜0．05）；手术后1d，手术2组血肿清除率明显高于手术1组，但总体比较，2组血肿清除率无显著性差异（P＞0．05）；2组术后除颅内感染，其他并发症发生率手术2组较手术1组低，差异具有统计学意义（P＜0．05）；术后1月手术1组SSS 评分高于手术2 组，差异有统计学意义（P＜0．05）。手术1组的半年后整体ADL 评级优于手术2组（P＜0．05）。总之，钻孔引流可提早恢复患者的日常生活能力，患者远期预后较好，临床手术选择时应灵活掌握。

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