亚低温联合微创穿刺碎吸术治疗高血压脑出血效果分析

李玉虎

广州深圳市福田人民医院 深圳 518033

高血压脑出血是一种严重的脑血管疾病，发病急，预后差，对患者的生活质量可造成极大影响。对于出血量＜30 mL的高血压脑出血患者，内科保守治疗通常能取得理想效果。而对出血量较大的患者，主要通过手术治疗。开颅血肿清除术是以往临床上采用较为普遍的一种术式，但开颅手术通常会对患者造成严重创伤，甚至加重患者病情。微创穿刺碎吸术是近年来应用于高血压脑出血临床治疗的一种微创术式，具有操作简便，创伤较小等特点。亚低温治疗是通过物理方法降低患者体温，保持较低的能量代谢水平，减轻血脑屏障损伤程度。有研究［1］将微创穿刺碎吸术和亚低温治疗联合应用于高血压脑出血患者，认为联合治疗可有效改善患者神经功能，提高生活质量。但也有研究认为联合治疗在提高神经功能的同时伴随较高的并发症发生率［2］。为探讨亚低温治疗辅助微创穿刺碎吸术治疗高血压脑出血的临床效果，笔者选取68例高血压脑出血患者进行对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-04—2013-10收治的68例高血压脑出血患者为研究对象，所有患者均符合以下标准［3］：（1）经CT和临床表现确诊为高血压脑出血；（2）年龄30～75岁；（3）幕上血肿，出血量30～90mL，无急性脑疝形成；（4）排除合并严重心肝肾疾病患者。随机分为实验组和对照组。实验组33例，男19例，女14例；年龄37～72岁，平均（51.2±11.6）岁，GCS评分（36.1±4.2）分，出血量（73.6±8.2）mL，丘脑出血9例，基底节出血11例，脑叶出血13例。对照组35例，男21例，女14例；年龄35～71岁，平均（52.8±12.1）岁，GCS评分（35.7±4.5）分，出血量（72.9±7.6）mL，丘脑出血11例，基底节出血13例，脑叶出血11例。2组患者在年龄、性别、出血部位、出血量、GCS评分等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可比性良好。

1.2 治疗方法 2组患者常规接受抗炎、抗感染、降颅内压、营养神经以及其他对症治疗措施。对照组采用微创穿刺碎吸术进行治疗：选择合适的穿刺针，在CT引导下行穿刺术。穿刺针依次穿透颅骨和硬脑膜，穿刺血肿时换为钝圆头针芯，直插血肿正中，移除针芯，将螺帽盖紧。引流管接于侧孔，将血肿中液化部分缓慢抽出，抽出量为血肿总量的50%左右。插入针形粉碎器，注入生理盐水清洗血肿，至血肿内生理盐水无色为止。引流12h后注入20 000U尿激酶，夹管2～5h后开放引流。行CT检查，如血肿减少体积低于80%则需再次冲洗引流，血肿减少体积高于80%以上即可拔除穿刺针。实验组在此基础上加用亚低温治疗进行辅助，治疗在微创穿刺碎吸术结束后开始：行气管插管，按2～5mL／h的速度泵入肌松冬眠合剂（氯丙嗪100mg＋卡肌宁200 mg＋生理盐水200mL），肛温维持在33～35℃，同时采用水循环式医用降温毯辅助降温，亚低温治疗维持至脑水肿高峰期度过。停用亚低温治疗时先停用降温毯，再逐次减少肌松冬眠合剂用量。复温速度以4～5h上升1℃为宜，最后维持在36.6～37℃。

1.3 观察指标 在治疗前、治疗后7d和治疗后14d时分别采用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（CSS）对患者神经功能进行评价。治疗后3个月进行电话随访，采用格拉斯哥预后评分（GCS）进行患者预后进行评价：5分为良好，4分为轻残，3分为重残，2分为植物生存，1分为死亡。同时记录2组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后CSS评分比较 治疗后2组患者CSS评分均得到明显改善，但实验组CSS评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者治疗前后CSS评分比较 （±s）

表1 2组患者治疗前后CSS评分比较 （±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后7d 治疗后14d对照组 35 35.7±4.5 30.3±4.1＊26.1 ±5.7＊实验组 33 36.1±4.2 26.7±5.3＊18.4 ±4.9＊t 值0.937 2.385 3.104 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2组治疗效果比较 实验组治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（Z＝-0.673，P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗效果比较 ［n（%）］

2.3 2组并发症发生情况比较 实验组无发生MODS，对照组发生5例，2组MODS发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血是一种预后极差的脑血管疾病，原发性损害和继发性损伤的双重危害因素导致患者致死、致残率非常高。有研究［4］指出，高血压脑出血患者病情进展极快，发病后6h即可出现大面积病理改变，对患者脑组织造成不可逆损伤。因此，及时有效的治疗措施对改善高血压脑出血患者预后状况有着积极意义。该病的治疗可分为内科保守治疗和外科手术治疗，对于出血量低于30mL的患者内科保守治疗往往能取得非常理想的治疗效果。但出血量30mL以上的患者急需尽快降低颅内压、清除血肿以保护脑组织，因此对于出血量较大的患者临床上主要采用外科手术治疗。

开颅血肿清除术和微创穿刺碎吸术是目前在高血压脑出血治疗中应用最为普遍的两种术式。开颅血肿清除术通过直接暴露血肿，血肿清除和降颅内压效果较好，但其同时对患者脑组织造成较为严重的创伤，影响了实际治疗效果。开颅血肿清除术的病死率高于47.3%，同时还伴有较高的并发症发生率。还有研究［5］指出，对于血肿位置较难手术的患者，开颅血肿清除术损伤核团的风险较高。此外，开颅血肿清除术后如未有效控制血压，还可导致患者发生再次出血。微创穿刺碎吸术是近年来才逐渐应用与临床的手术方式，其较好的治疗效果受到广泛好评。微创穿刺碎吸术具有创伤小、操作简单和手术时间短等特点，既可以快速有效清除血肿，降低颅内压，又在最大程度上避免对脑组织造成二次损伤。此外，与开颅血肿清除术相比，微创穿刺碎吸术保证了脑组织的密闭性，减少了发生感染的可能。陈其钻等［6］研究认为微创穿刺碎吸术还对促进神经功能恢复有一定作用。也有研究指出，微创穿刺碎吸术主要是通过血肿引流达到治疗目的，不具有止血效果，存在二次出血的风险。本次研究中，针对微创穿刺碎吸术可能存在的不足，笔者采用了以下预防措施：（1）严格控制血压水平，应用镇静镇痛药物平复患者情绪；（2）静脉注射立止血1 000U；（3）第一次抽取血肿量限制在50%左右，避免造成损伤；（4）引流12h时注入尿激酶加速溶解血肿；（5）血肿较大时可采用多针穿刺引流。本次研究结果中，仅采用微创穿刺碎吸术的对照组患者治疗效果良好率达到了25.7%，并发症发生率为51.4%，均显著优于文献［7］报道。

亚低温治疗是通过将患者体温维持在较低水平，降低机体代谢水平来保护组织。亚低温治疗作用机制广泛，包括抑制神经元凋亡、抑制缺血后的炎症反应、减少钙离子对神经元的损伤作用、减少内源性有毒代谢产物的生成和降低组织耗氧量等，具有良好的神经保护作用。本次研究中发现虽然2组患者CSS评分均得到明显改善，但实验组CSS评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明亚低温治疗对患者神经功能的保护效果更佳。实验组治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），证实了亚低温治疗可以提高微创穿刺碎吸术治疗高血压脑出血的治疗效果，该结论也与刘卫青等的报道一致［8］。亚低温治疗还能维持下丘脑和垂体正常工作，以促进神经功能恢复。此外，本次研究中实验组患者并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）。其中实验组无患者发生MODS，而对照组发生5例，实验组MODS发生率显著高于对照组（P＜0.05）。亚低温治疗相当于微创穿刺碎吸术的后续加强治疗，对微创穿刺碎吸术的效果起到了加强巩固的作用。穿刺碎吸术术后12～24h是脑水肿发病高峰期，而亚低温治疗的应用正好保护患者安全度过，避免了MODS等严重并发症的发生。

综上所述，微创穿刺碎吸术对高血压脑出血患者有良好疗效，治疗时应针对该术式的不足给予干预措施。同时，亚低温治疗的联用可以显著改善患者的神经功能，提高治疗效果，提升患者的术后生活质量。

［1］康强，周东，曾胜田，等.微创颅内血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血［J］.广东医学，2012，33（20）：3 103-3 104.

［2］徐道华.微创碎吸术治疗高血压脑出血62例临床分析［J］.重庆医学，2004，33（10）：1 457-1 458.

［3］金晓烨，贺丽，王建祯，等.微创碎吸术治疗高血压脑出血及血肿内炎症细胞因子动态变化的意义［J］.中国急救医学，2005，25（6）：416-418.

［4］钟玉法.高血压脑出血微创颅内血肿碎吸术疗效欠佳原因分析［J］.中国误诊学杂志，2003，3（10）：1 502-1 503.

［5］刘炜，马尚斌，宋会双，等.基底节区高血压脑出血不同微创手术方式的比较［J］.中华神经医学杂志，2008，7（5）：495-497.

［6］陈其钻，陈谦学，郭振涛，等.微创术联合亚低温治疗高血压脑出血的Meta分析［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（1）：30-33.

［7］董鑫，刘增强.亚低温联合经侧裂手术治疗高血压脑出血的临床研究［J］.临床军医杂志，2012，40（6）：1 319-1 321.

［8］刘卫青，郭志松，代荣钦，等.亚低温治疗ICU高血压脑出血术后患者的疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（16）：38-39.