双腔起搏器心室自身优先功能对病态窦房结综合征患者左心功能的影响

赵 韧，陈 刚，史学功，李小虎，林先和，徐 岩，陈旭华，周碧蓉，陈 斌，李中清，吕冶芳，程自平

双腔起搏器心室自身优先功能对病态窦房结综合征患者左心功能的影响

赵 韧1，陈 刚1，史学功1，李小虎2，林先和1，徐 岩1，陈旭华1，周碧蓉1，陈 斌1，李中清1，吕冶芳1，程自平1

选择因病态窦房结综合征安装DDD心脏起搏器的患者31例。根据植入后是否开启心室自身优先（VIP）功能分为对照组（n＝15）与观察组（n＝16），随访起搏器参数，并观察累计心室起搏比例（Cum%VP）、左房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）及6 min步行试验距离的变化。起搏器植入术后12个月，观察组与对照组比较Cum%VP比例明显降低（P＜0．01）；LVEDD显著减少（P＜0．01）；6 min步行试验距离显著增加（P＜0．05）。DDD心脏起搏器VIP功能可以显著减少累计心室起搏比例，从而更好的保护左心功能。

心脏起搏；心室自身优先；左心功能；起搏器植入术

1958年第一台永久性埋藏式起搏器植入人体，经过近50余年的发展，起搏器的功能也在不断完善中［1］，其中双腔起搏器的作用更符合心脏搏血生理功能，因此在临床的植入逐渐增加［2］。双腔频率适应性起搏器（dual chamber rate adaptive pacemaker，DDDR）可以在保持心房辅助泵的作用同时减少了起搏器综合征，因而更适应人体活动和代谢的需要。但Tse et al［3］研究表明植入DDDR对生存率、死亡率、心衰和心血管事件发生率与植入VVI起搏器差异无统计学意义。Lamas et al［4］研究显示这是由于DDD伴较高比例的右室不良起搏带来的危害抵消了房室同步的益处，因此心室同步起搏作为生理起搏的第三阶段开始倍受关注。该研究旨在初步探讨DDD心脏起搏器心室自身优先功能（ventricular intrinsic preference，VIP）在减少右室不良起搏中的作用及其对心功能的影响。

1 材料与方法

1．1 病例资料安徽医科大学第一附属医院心血管内科2009年6月～2013年5月因病态窦房结综合征植入双腔起搏器的31例患者，其中男10例，女21例，年龄57～75（66．70±4．59）岁，根据植入后是否开启VIP功能分为观察组和对照组。纳入标准：符合起搏器植入Ⅰ类、Ⅱa类指征，临床依从性良好，所有患者双腔起搏器植入前签署知情同意。排除标准：①房室传导阻滞患者、慢性持续性心房纤颤患者；②瓣膜性心脏病及冠心病需要服用影响心率药物的患者；③心功能Ⅲ－Ⅳ级患者；④血液病；⑤严重肝肾功能不全；⑥肿瘤患者预期寿命＜2年。

1．2 起搏器VIP功能设置本研究永久起搏器型号为具有VIP功能的ST．Jude Medical 5816或5826起搏器。DDD下限频率60次／min，上限频率130次／min，起搏房室间期200 ms，感知房室间期150 ms。观察组植入起搏器1周后打开VIP功能，VIP功能AV间期设为＋100 ms，搜索间期60 s，在搜索周期内一旦搜索到1次自身的房室传导或在搜索间期外出现连续3个房室传导，房室间期即延长为默认AV间期＋100 ms；而当以延长的AV间期工作时，连续的心室起搏出现于程控的搜索周期时，延长AV间期即缩短至原程控值。对照组不打开VIP功能，常规DDD起搏。

1．3 起搏器术后随访术后3、6、12个月常规对起搏器参数进行测试。起搏器工作参数测试内容包括：心房心室起搏阈值、感知、阻抗及心房心室起搏比例。起搏器植入12个月后对患者进行心脏彩超及6 min步行实验检查评价其心脏功能。

1．4 统计学处理采用SPSS 13．0统计软件分析，计量资料用±s表示，两组间比较用t检验，分类资料用（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结果

2．1 各组间一般资料比较术前比较对照组和实验组两组患者一般情况资料，两组间性别及年龄分布差异无统计学意义。两组的平均心率以及反映心脏功能指标左房内径（left atrium diameter，LAD）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、6 min步行实验距离差异无统计学意义。见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较（±s）

组别年龄（岁）性别（男）平均心率（次／分）LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）6 min步行实验距离（m）对照（n＝15）67．13±4．29448．6±7．0737．33±3．5550．66±2．2855．66±3．26383．43±43．69观察（n＝16）66．31±4．97647．3±6．1937．94±3．3350．43±2．4756．43±4．27387．62±25．23 t值0．49－0．54－0．490．27－0．56－0．33 P值0．630．700．590．630．790．580．74

2．2 观察组及对照组起搏器植人术后12个月起搏相关参数比较所有患者一次成功植入起搏器，并对患者进行为期12个月的随访，随访期间，患者黑矇、晕厥症状消失，所有患者未发现起搏器相关并发症发生。术后12个月起搏器程控随访发现所有患者起搏功能，感知功能及电极阻抗正常。与对照组比较，观察组心房心室的起搏阈值，感知功能差异无统计学意义。与对照组比较，观察组心室起搏比例显著下降（P＜0．01），而心房起搏比例差异无统计学意义，见表2。

表2 观察组与对照组术后12个月相关程控参数比较（±s）

?组别起搏阈值心房（V）心室（V）起搏比例心房（V）心室（V）对照0．62±0．290．80±0．2576．73±18．1263．93±14．45观察0．59±0．270．76±0．3078．81±20．7621．87±6．03 t值0．220．34－0．2910．45 P值0．820．740．770．00

2．3 观察组及对照组起搏器植人术前及术后12个月心功能各项指标比较对照组术后12个月与术前比较，LVEDD显著增加（P＜0．05）。观察组术后12个月与术前比较，LVEDD、LVEF及6 min步行实验距离差异均无统计学意义。见表3。

2．4 观察组及对照组起搏器植入术后心功能各项指标比较术后12个月观察组与对照组比较，LVEDD值显著减少（P＜0．01）；6 min步行实验距离显著增加（P＜0．05），而LVEF差异无统计学意义。见表4。

3 讨论

心脏起搏治疗是目前病态窦房结综合征和房室传导阻滞患者惟一有效的治疗手段。“生理性起搏”双腔起搏器［5］，其按照房室顺序起搏，可以模拟窦房结和房室结的功能维持房室顺序收缩，充分发挥了心房的辅助泵的作用。但近年来一些大型临床试验［6］随访结果均表明，植入VVI和植入DDD起搏器的患者死亡率、房颤、心衰、卒中的发生率差异无统计学意义。MOST研究［7－8］结果表明累计心室起搏比例的增高尤其是当Cum%VP＞40%时导致了主要终点事件（心力衰竭、病死率）明显增加。

表3 观察组与对照组术后12个月心功能各项指标比较（±s）

组别LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）6 min步行实验距离（m）对照术前37．33±3．5550．66±2．2855．．62±3．26383．43±43．69术后37．46±3．1854．73±3．0854．73±4．09359．06±37．50 t值－0．11－3．230．691．40 P值0．920．030．500．17观察术前37．93±3．3350．43±2．4756．43±4．27387．62．±25．23术后38．06±3．0650．75±3．0857．38±4．31389．75±26．44 t值－0．11－0．32－0．62－0．23 P值0．910．750．540．82

表4 观察组与对照组术后12个月心功能各项指标比较（±s）

组别LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）6 min步行实验距离（m）对照37．46±3．1854．73±3．0854．73±4．09359．06±37．50观察38．06±3．0650．75±3．0857．375±4．31389．75±26．44 t值－0．533．5930．72－0．26 P值0．600．0010．090．01

本研究结果初步表明病态窦房结综合征患者，接受DDD起搏器植入后，以固定的AV间期进行起搏，术后12个月通过起搏器随访记录发现心室的起搏比例达到（63．93±14．45）%。术后12个月通过心脏彩超检查发现LVEDD增大，LVEF减低，6 min步行距离缩短，上述这些指标均提示了左心功能有所下降。分析以上结果认为这可能是由于患者的AV间期存在生理性的差异和变化，因此固定的AV间期起搏会导致过多的右室不良起搏。这种长期右室心尖部起搏引起的心肌细胞组织学异常和慢性心功能减退被称为起搏器诱导性心肌病［9－10］。

研究结果表明观察组打开VIP功能12个月后，VP的起搏比例明显下降，且没有发生心室漏搏的情况，这也提示了VIP功能的有效性和安全性。同时与术前比较，LVEDD、LVEF及6 min步行距离均无显著性变化，说明观察组患者的左心功能无减退。本研究对象选择了病态窦房结综合征患者，开启VIP功能后既能确保了AAI工作模式所有的优势，又能避免发生房室阻滞时的潜在危险。同时减少心室起搏的次数，从而降低电能，延长电池寿命。

综上所述，双腔起搏器VIP功能可以显著减少累计心室起搏比例，从而更好的保护左心功能。当未合并高度或完全性房室传导阻滞的病态窦房结综合征患者植入双腔起搏器时，首先考虑植入具有减少心室起搏新功能的起搏器，从而减少因不良右室起搏导致的心室电机械收缩的影响。这样在不影响心脏搏动功能的前提下，尽量减少起搏比例，以期尽量减轻心脏重塑，并延长起搏器使用时间。

［1］ Karpawich P P，Justice C D，Cavitt D L，et al．Developmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart：an electrophysiologic，hemodynamic，and histopathologic evaluation［J］．Am Heart J，1990，119（5）：1077－83．

［2］ Adomian G E，Beazell J．Myofibrillar disarray produced in normal hearts by chronic electrical pacing［J］．Am Heart J，1986，112（1）：79－83．

［3］ Tse H F，Lau C P．Clinical trials for cardiac pacing in bradycardia：the end or the beginning［J］．Circulation，2006，114（1）：3－5．

［4］ Lamas G A，Lee K L，Sweeney M O，et al．Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus－node dysfunction［J］．N Engl J Med，2002，346（24）：1854－62．

［5］ Nielsen J C，Thomsen P E，Hojberg S，et al．A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome［J］．Eur Heart J，2011，32（6）：686－96．

［6］ Occhetta E，Perego G B．The new 2013 European guidelines on pacing and cardiac resynchronization therapy：between confirmation and novelty［J］．G Ital Cardiol（Rome），2014，15（4）：215－20．

［7］ Sweeney M O，Bank A J，Nsah E，et al．Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease［J］．N Engl J Med，2007，357（10）：1000－8．

［8］ Sweeney M O，Hellkamp A S．Heart failure during cardiac pacing［J］．Circulation，2006，113（17）：2082－8．

［9］ Bank A J，Gage R M，Burns K V．Right ventricular pacing，mechanical dyssynchrony，and heart failure［J］．J Cardiovasc Transl Res，2012，5（2）：219－31．

［10］Akerström F，Arias M A，Pachón M，et al．The importance of avoiding unnecessary right ventricular pacing in clinical practice［J］．World J Cardiol，2013，5（11）：410－9．

The effect of VIP function in dual-chamber pacemaker system on left ventricular function of patients with sick sinus syndrome

Zhao Ren，Chen Gang，Shi Xuegong，et al
（Dept of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

31 patients with sick sinus syndrome undergone dual-chamber pacemaker implantation were randomly divided into control group（n＝15）and observation group（n＝16）which was based on whether to run VIP function．All the patients were followed-up by evaluating cumulative proportion of ventricular pacing（Cum%VP），left atria diameter（LAD），left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），left ventricular ejection fraction（LVEF）and the distance of 6 min walk test after 12 months．All of the above parameters between the two groups were compared．After 12 months，the VIP function caused significant increase of the Cum%VP（P＜0．01）and LVEDD（P＜0．01）compared with the control group．The distance of 6min walk test was increased（P＜0．05）compared with the control group when VIP function was running．The VIP function of dual-chamber pacemaker could significantly reduce the proportion of cumulative ventricular pacing，in order to protect the left ventricular function．

cardiac pacing；ventricular intrinsic preference；left ventricular function；cardiac pacemaker implantation technique

R 541．7＋4

A

1000－1492（2015）03－0383－03

2014－10－23接收

国家自然科学基金（编号：81301224）；安徽省高校省级自然科学研究重点项目（编号：KJ2014A122、KJ2013A144）；安徽医科大学第一附属医院青年科学基金培养计划项目（编号：2012KJ18、2012KJ02）

安徽医科大学第一附属医院1心血管内科、2放射科，合肥230022

赵 韧，女，主治医师，博士研究生；程自平，男，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：czp8085＠sina．com