多中心初治失败社区获得性肺炎的病原学及临床因素分析

赵大海，赵 卉，陆友金，李永怀

多中心初治失败社区获得性肺炎的病原学及临床因素分析

赵大海1，赵 卉1，陆友金1，李永怀2

目的调查研究安徽省部分地区初治失败的社区获得性肺炎（CAP）的病原学分布和临床特征方法采取多中心前瞻性的临床研究，调查明确为CAP患者548例，分析其中初治失败者64例的病原学分布和临床特征结果64例初治失败患者病原学检出率为51．6%（33／64）：病毒感染率最高21．9%（14／64）；非典型病原体15．6%（10／64）；真菌14．1%（9／64），其中6例临床诊断为肺孢子菌感染；细菌感染4．7%（3／64），其中检出产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；寄生虫4．7%（3／64）。初治失败的CAP按肺炎严重度指数（PSI）分级，不同PSI分级患者总的病原学检出阳性率差异无统计学意义（χ2＝6．841，P＝0．069），病毒、非典型病原体、真菌、细菌在不同危险级别分布差异无统计学意义结论肺炎支原体和病毒是初治失败的CAP主要病原体；PSI在初治失败的CAP患者的病原学判定上无指导意义。

社区获得性肺炎；病原学；呼吸道病毒；非典型病原体

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是临床常见的肺部感染性疾病，随着病原体变迁、病原学检查的低阳性率和抗生素的不合理使用、耐药率的上升，目前仍有较高的发病率和死亡率［1］，是老年尤其是合并基础性疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管疾病等患者住院和死亡的主要原因之一［2－3］。目前大部分CAP患者仍无法获得确切的病原学诊断，沿用经验性治疗，故初治失败的CAP病例数仍有增无减。根据所在地区病原学的分布特征经验性的选择抗生素也是治疗策略之一，因此开展多中心初治失败的CAP病原学的流行病学调查及临床研究具有十分重要的指导意义。

1．1 病例资料本研究为多中心研究，收集2010年8月～2013年8月安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽省安庆市立医院、安徽省淮北市人民医院、安徽省宁国市人民医院5所医院呼吸内科明确诊断为CAP的患者548例，其中初治失败64例。同期CAP患者548例中初治失败的CAP 64例（11．7%），男41例，女23例，年龄18～78（46．6±18．1）岁，获取合格的痰标本39份、咽拭子64份、支气管镜肺活检标本2份、胸水4份、支气管肺泡灌洗液2份、血清标本64例、尿液标本64份。

1．2 入选标准

1．2．1 CAP 入选患者诊断参照中华医学会呼吸病学分会2006版社区获得性肺炎诊断和治疗指南［4］。初始治疗方案选用左氧氟沙星联合头孢西丁抗感染治疗。

1．2．2 初治失败的CAP 同时具备以下2条：①符合CAP的诊断标准；②经规范抗生素治疗3～5 d，临床症状及实验室检测指标无明显改善。

1．3 剔除标准①根据既往病史及住院病史，不排除院内获得性肺炎者；②无胸部影像学资料；③因患者个人因素无法完成本研究者；④肺部阴影不排除结核、肺不张、肺栓塞等其他肺部疾病。

1．4 标本的采集入选患者均采集咽拭子，留取痰液、尿液、血液等标本；合并胸腔积液者抽取胸水，部分患者行纤维支气管镜检查留取肺泡灌洗液等。

1．5 主要试剂与仪器ELISA试剂盒（上海碧云天生物科技研究所）；甲型H1N1流感病毒RNA检测试剂盒（北京金豪制药股份有限公司）；SARS冠状病毒检测试剂盒（大连宝生物工程有限公司）；Ribonuclease Inhibitor（日本TaKaRa公司）；Taq DNA酶（美国Promega公司）；2720普通PCR扩增仪、ABI 7500实时荧光定量PCR仪（美国ABI公司）；－80℃超低温冰箱（美国Thermo Scientific公司）。

1．6 实验方法所有患者痰标本行细菌培养加药敏，体温＞38℃患者行血培养加药敏，咽拭子采用RT-PCR方法进行冠状病毒、流感病毒、腺病毒的核酸检测，PCR方法针对非典型病原体如肺炎支原体、嗜肺军团菌等进行核酸检测。ELISA方法检测流感病毒A／B、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，同时监测肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌IgM抗体及军团菌尿抗原。

1．7 统计学处理采用Epi Data 3．1建立数据库，应用SPSS 17．0软件进行统计分析，满足正态分布的连续性资料使用±s进行统计描述，定性资料采用相对数进行描述；定性资料组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 一般特征

2．1．1 初治失败的CAP患者肺炎严重度指数（pneumonia severity index，PSI）分级 根据PSI分级，入组时6．3%（4／64）的肺炎为Ⅰ级，Ⅱ级占37．5%（24／64），Ⅲ级为29．7%（19／64），分级为Ⅳ、Ⅴ级的初治失败的CAP患者占26．6%（17／64），其中Ⅴ级3例。

2．1．2 合并基础疾病情况 64例初治失败的CAP患者合并基础疾病情况和个人史见图1。

2．2 临床特征临床表现主要为发热、咳嗽、咳痰、胸痛，其中8例伴有消化系统症状，2例伴有神经系统症状。64例初治失败的CAP患者中有34例（53．1%）肺部无阳性体征，30例（46．9%）患者肺部可闻及湿啰音，以下肺明显。X线片主要表现为斑点、斑片状、大片状密度增高浸润影，边缘模糊，伴病灶同侧少量胸腔积液22例。

2．3 病原学检出情况

2．3．1 初治失败不同PSI分级CAP患者病原学分布情况 64例初治失败CAP有33例患者病原学检测阳性，检出率为51．6%（33／64）。共检出39株病原体，其中6例患者为两种病原体混合感染，病原学分布覆盖病毒（14／64）、非典型病原体（10／64）、细菌（3／64）、真菌（9／64）和寄生虫（3／64）。病原体在不同PSI分级患者中分布差异无统计学意义：病毒（χ2＝14．181，P＝0．967）、非典型病原体（χ2＝3．125，P＝0．999）、真菌（χ2＝3．603，P＝0．857）、细菌（χ2＝5．021，P＝0．999）及寄生虫（χ2＝5．021，P＝0．999）。

2．3．2 不同PSI分级初治失败的CAP患者病原学检出率情况 不同PSI分级肺炎患者病原学检出率情况见表1，经χ2检验，不同PSI分级人群总的病原学检出阳性率差异无统计学意义。

3 讨论

CAP是常见的威胁人类健康的感染性疾病之一，在一些发展中国家表现尤为突出［5］。由于临床送检标本获取病原学的差异，病原学的检出率低，对于CAP的治疗，大多数情况下还是经验性的选择抗生素。国外相关文献［6］表明，肺炎链球菌仍是目前最常见的CAP致病菌，其次是支原体、衣原体、军团菌和流感嗜血杆菌。Zhan et al［7］研究表明，呼吸道病毒在CAP的发病过程中占重要地位，尤其在流感病毒流行阶段发生的肺炎。因此，在一定范围内采取多中心CAP病原学及临床特点研究具有十分重要的指导意义。本研究共纳入548例CAP患者，其中入选初治失败的CAP患者64例，针对所收集的标本选用一种或多种实验方法进行病原学检测，检出阳性结果的共33例，总阳性率为51．6%，共检出39株病原体，其中6例为混合型感染。本研究结果显示，在所检测的病原学整体构成谱中，病毒感染率最高，其次是非典型病原体和真菌，细菌和寄生虫的感染率均为4．7%。在单个病原体分布中，肺炎支原体为初治失败CAP首要病原体，共检出9例，其次为甲型H1N1流感病毒，检出7例。本调查结果显示2010～2013年安徽省部分地区初治失败的CAP患者，其病原学分布肺炎支原体与甲型H1N1流感病毒最多见。

大多数研究［8］显示肺炎支原体感染在非典型病原体所致的CAP中占首位，本研究检出1例患者感染肺炎衣原体，在64例初治失败的CAP中占1．6%，占非典型病原体的10．0%。本研究中有6例根据临床表现及影像学检查临床诊断为肺孢子菌感染，2例曲霉菌感染，1例隐球菌感染，占14．1%。6例临床诊断为肺孢子菌感染患者均确诊为HIV感染，其中4例既往有可疑不洁供血史。肺孢子菌肺炎多见于免疫缺陷或免疫受损的患者，近年有增多趋势，应在CAP的诊疗过程中引起重视［9］。本研究关于初治失败的CAP的病原学检测中未检出肺炎链球菌及耐青霉素酶的肺炎链球菌，且细菌的检出率也很低，可能与采集标本前患者已使用广谱抗生素以及标本送检不及时有关［10］。在本研究中，初治失败不同PSI分级CAP患者中病原学检出阳性率相似，同一种类病原菌在不同PSI分级患者中的分布差异无统计学意义。不同PSI分级患者病原学分布差异无统计学意义，不排除与本次研究样本量较小有关，但存在风险因素如高龄、合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础性疾病的患者仍是导致初始治疗失败的独立危险因素，本研究2例培养出超广谱β－内酰胺酶的肺炎克雷伯及大肠埃希菌均为慢性阻塞性肺疾病患者，考虑与患者的基础状态，反复使用抗生素有关。

综上所述，在初治失败的CAP中非典型病原体、病毒、真菌已成为该类患者感染的主要病原体，同时，PSI在初治失败的CAP患者的病原学判定上无指导意义。临床研究显示初始治疗失败的CAP多因为抗生素耐药、致病菌覆盖不合理、宿主免疫缺陷或诊断错误所致［11］。72 h后的无反应肺炎通常是由于并发症的出现。根据所在地区CAP的病原学分布特点，合理评价患者状况，合理选择抗生素，仍是处理CAP的有效策略。

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The etiological and clinical analysis of initial treatment failure of community acquired pneumonia：a multicenter study

Zhao Dahai，Zhao Hui，Lu Youjin，et al
（Dept of Respiratory Medicine，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo investigate the etiology and clinical features of community acquired pneumonia（CAP）with failed initial treatment in some regions of Anhui Province．Methods We conducted a prospective multicentre clinical trial involving 64 patients suffering from failed initial treatment of CAP from total 548 cases，the etiology and clinical features of these 64 patients were investigated．Results The positive rate of etiological analysis amongthe 64 patients was 51．6%（33／64），and the virus was the most common causative pathogens 21．9%（14／64），followed by atypical pathogen 15．6%（10／64），fungus 14．1%（9／64），including 6 cases clinical diagnosed with pneumocystis infection，bacteria 4．7%（3／64），including Escherichia coli and Klebsiella pneumonia infection，and parasite 4．7%（3／64）．Patients suffering from failed initial treatment of community acquired pneumonia were classified to different groups by PSI，the total positive rates of pathogens were compared，however，the difference was not significant（χ2＝6．841，P＝0．069）．The distribution of different causative pathogens in different grades presented no statistical significance as well．Conclusion Mycoplasma pneumonia and viruses are the primary pathogens of patients suffering from failed initial treatment of CAP．PSI is not applicable to the etiology study of CAP with failed initial treatment．

community acquired pneumonia；etiology；respiratory viruses；atypical pathogens

R 563．8

A

1000－1492（2015）03－0361－04

2015－01－06接收

中央补助安徽省公共卫生专项资金监测SARS、人禽流感项目（卫应急秘［2010］474号）

1安徽医科大学第二附属医院呼吸内科，合肥 230601

2安徽医科大学第一附属医院呼吸内科，合肥 230022

赵大海，男，博士研究生，副主任医师；赵 卉，男，副教授，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：haidd2008＠aliyun．com