全程减压与常规显微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效比较

别小华，薛俊刚，袁武军，常树林，曹 磊，冯清亮(西安交通大学附属红会医院功能神经外科，西安710054;通讯作者，E-mail:biexiaohuadejia@sina.com)

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是面部不自主、无规律阵发性抽搐，绝大多数患者是单侧HFS，仅极少数患者为双侧HFS［1］。尽管HFS通常被认为是由于血管压迫引起，但还有一些其他的病因学学说。国内外流行病学调查显示HFS每年发病率为11/100万，多为中年后发病，女性略多于男性，青少年少见［2］。1967年Jannetta首先提出显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)的定义，提出神经根出脑干区(root entry zone，REZ)的概念，认为小脑桥脑角面神经根部受责任血管压迫，发生神经髓鞘缺失现象，神经纤维之间冲动发生短路，从而导致HFS。MVD则是将压迫面神经根部的责任血管移动位置，减轻REZ的压力，达到阻断异常传导的治疗目的，Jannetta一直在致力于HFS病因学研究及改进MVD术式，取得了很大的成绩［3］，自20世纪70年代以来随着MVD的推广，许多学者开始采用 MVD 治疗 HFS，并取得了较好疗效［4，5］。自从2005年以来我们仅将REZ区血管垫离面神经根部，但仍然有个别患者的症状不能得到缓解。目前，国内外有许多学者提出全程减压概念，即从面神经出脑干区到进入内耳孔处的整段面神经都要减压［6］，为了判断疗效，我们设计了全程减压与常规MVD治疗HFS对照性研究，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

所有原发性HFS病例均为西安市红会医院功能神经外科2009-01～2011-01经过临床诊断，入院后行磁共振检查排除继发性HFS的病例，排除A型肉毒素注射6个月以内的病例，共有98例，病例按照收治顺序单数被分为常规减压术组，复数被分为全程减压术组。该研究已经通过西安市红会医院伦理委员会审查，同时患者均签署知情同意书。常规减压术组49例全部采用常规MVD，其中男性15例，女性34例，年龄37-67岁。中位数为53岁，平均年龄54.2 岁，病程 1.2-12.2 年，中位数为 6.8年，平均7.2年。全程减压术组49例全部采用全程的MVD，其中男性18例，女性31例，年龄30-71岁，中位数为 56 岁，平均 55.2 岁，病程 2.0-16.4年，中位数为5.3年，平均6.3年。

1.2 临床表现

98例入院患者均表现为一侧面部肌肉出现阵发性、不受意识控制，频繁地面部肌肉抽动。89例发病初期先出现下眼睑痉挛，随时间延长抽搐范围扩大到面部的其他肌肉。9例发病开始就已经有口角抽动，之后病情呈进行性发展，症状逐渐加重，15例伴有不同程度的耳鸣。98例病例按照HFS程度对所有病例分级(Cohen Alert分级)。常规减压术组49例原发性HFS患者其中左侧抽动30例，右侧抽动19例，其中痉挛等级Ⅱ级2例，Ⅲ级28例，Ⅳ级19例。全程减压术组49例中左侧面部抽动28例，右侧抽动21例，其中痉挛Ⅱ级3例，Ⅲ级26例，Ⅳ级20例。

1.3 影像学检查

所有病例在手术前常规行磁共振(采用美国GE公司产的1.5Tesla超导型磁共振机)检查，使用三维时间飞越效应-稳态毁损梯度回波采集序列(3D-TOF-SPGR)来行磁共振断层血管成像(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)检查，目的是排除继发因素造成HFS，初步判断造成HFS的责任血管，对于存在责任血管压迫的这98例患者进行MVD手术。

1.4 手术治疗

①共同步骤:取耳后平行于发际斜切口，切口长度约4-6 cm，在乳突根部钻一个骨孔，扩大骨孔至直径1.5-2 cm，倒“T”型剪开硬脑膜，缓慢释放小脑延髓池脑脊液，显露出后组颅神经及面、听神经。观察压迫面神经根部的责任血管，并在责任血管与脑干之间放置聚四氟乙烯(Teflon)棉固定责任血管，无活动性出血后，严密缝合硬脑膜。将钻骨孔时的骨渣放回骨孔处。逐层缝合枕肌及头皮各层，手术完毕。②两组手术方式差异之处:常规减压术组直接显露面神经根部，显露出面神经根出脑干区(REZ)，将对REZ造成压迫的责任血管垫离REZ。全程减压术组先显露REZ，对REZ造成压迫的责任血管垫离REZ，再检查面神经脑池段，与面神经有接触和压迫的所有血管都分离，垫离或粘离开面神经干［7］。

1.5 效果评价指标

对所有手术患者进行定期随访，通过电话问询、信访或门诊定期复诊方式进行，随访时间点定在:术后立即，术后1周，术后1月，术后3月，术后6月及术后1年6个时间点。观察的主要内容即面肌痉挛症状是否消失、减轻、无效以及是否复发，术后面肌痉挛症状立即消失为立即愈合，术后1周至6月消失为延迟愈合，术后1年以上症状仍未消失为手术无效。术后1年内症状消失或减轻均称手术有效。另外，术后并发症情况也是本研究的主要内容，主要包括面肌瘫痪、听力障碍、吞咽困难、声音嘶哑、脑脊液漏、颅内出血、脑梗死、眩晕、耳鸣、颅内感染等常见并发症。

1.6 统计学方法

全部数据处理均采用SPSS 18.0统计软件处理，两组间均数比较用两独立样本t检验;两组间率或构成比的比较使用两独立样本χ2检验，P＜0.05代表统计学上有差异。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者的性别、发病侧别以及痉挛级别经过χ2检验得出 P 值分别为 0.521，0.681，0.861，均大于0.05，差异无统计学意义。两组年龄、病程经两独立样本t检验得出P值分别为0.733，0.362，差异无统计学意义。

2.2 两组HFS患者的治疗疗效的比较

2.2.1 术后随访情况 本研究结果中未出现漏访、失访病例。常规减压术组:49例患者术后经过定期随访发现:手术后HFS立即消失35例;1周后消失3例，减轻8例，无效3例;1月后消失3例，减轻6例，无效2例;3个月消失3例，减轻5例;半年后消失1例，减轻4例;1年后消失0例，减轻4例。49例患者无无效及复发病例。35例患者手术后HFS立即消失为立即愈合，10例在1周至半年内逐渐消失为延迟愈合，其他为4例减轻病例。

全程减压术组:49例患者手术后经过定期随访发现:手术后HFS立即消失35例;1周后消失2例，减轻7例，无效5例;1月后消失6例，减轻4例，无效2例;3个月消失2例，减轻3例，无效1例，半年后消失1例，减轻2例，无效1例;1年后消失0例，减轻2例，无效1例。49例病人也无复发病例。35例立即愈合，11例延迟愈合，2例减轻病例，1例无效病例(见表1)。

2.2.2 疗效分析 ①常规减压术组和全程减压术组患者通过1年的随访，发现常规减压术组有45例HFS消失，4例减轻;全程减压术组有46例HFS消失，2例减轻，1例无效，二者差异无统计学意义(P＞0.05)。因此认为常规减压术组与全程减压术组病人的1年内的治疗效果无明差异。②常规减压术组与全程减压术组病人在手术后的恢复过程中有一部分病人出现延迟愈合，通过卡方检验对两组HFS愈合情况进行比较，得出P=0.954，差异无统计学意义。因此认为常规减压术组与全程减压术组病人发生立即愈合、迟发愈合及其他情况的比较无明显区别。

表1 两组HFS患者疗效的比较 (例)Table 1 Com parison of the efficiency of whole-range microvascular decom pression versus conventional decompression for hemifacial spasm (cases)

2.2.3 术后不良反应及并发症 ①手术后的常见不良反应:主要为头痛、头晕、恶心、呕吐、颈部不适、发热，经过对症治疗后出院时患者症状都能基本消失或好转。②手术后并发症:所有手术后病例记录面肌瘫痪、听力障碍、吞咽困难、声音嘶哑、脑脊液漏、颅内出血、脑梗死、眩晕、耳鸣、颅内感染等常见并发症，结果见表2。因为并发症发生率过低，样本量不足，无法准确判断两者区别，另外，本研究中两组的区别在于对面神经的处理不同，因此脑脊液漏属于不相关的并发症，在除去脑脊液漏这一并发症后，这两组并发症的概率2/45和5/46。所以，常规减压术组的并发症发生率(4.4%)似乎要低于全程减压术组(10.9%)。

表2 两组HFS患者手术后并发症比较 (例)Table 2 Com parison of postoperative complications of whole-range microvascular decom pression versus conventional decom pression method for hemifacial spasm (cases)

3 讨论

20世纪60-70年代的末期，MVD的安全性和有效性逐渐被世界各国神经外科医生接受［4，8］。但是目前没有客观指标指导手术医生判断责任血管。神经科医生判断责任血管仅仅依靠个人经验，手术减压区域主要是在REZ，目前的文献资料显示各手术医生MVD手术后HFS症状的缓解率各不相同，对于行MVD后症状得不到缓解，多数医生认为是由于垫棉放置位置错误所致［9-11］，而一些作者提出应当对于面神经REZ及脑池段的神经干均做减压，能够提高手术的有效率［12］。

3.1 全程减压术并不能提高HFS治疗率

为了明确全程减压术的手术疗效，我们设计了常规减压手术与全程减压术的病例对照研究。通过随访结果发现常规减压术组有45例HFS消失，4例减轻;全程减压术组有46例HFS消失，2例减轻，1例无效，二者通过卡方检验可知，差异无统计学意义(P=0.432)，因此认为常规减压术组与全程减压术组患者的1年内的治疗效果无明差异。常规减压术组治愈率为91.8%，症状减轻率为8.2%，总有效率为100%;全程减压组的治愈率为93.9%，症状减轻率为 4.0%，无效复发率为 2.1%，总有效率为97.8%，两组病例总治愈率为92.9%，症状减轻率为6.1%，总有效率为99%。说明采用全程面神经减压术能同常规减压术一样都能获得比较高的手术治愈率，但不能减少复发率及无效率。

有一些作者认为当REZ无明显压迫血管时，可以探查面神经脑池段，对脑池段有压迫的血管行全程减压术［13］，我们在两组病例手术中发现所有病例在REZ都发现了责任血管，有些血管显示为明显压迫面神经根部，而有一些血管表现为稍微分离，由于术中采用侧卧位，释放了脑脊液以及牵拉小脑组织，都有可能引起脑组织及血管的漂移，因此在面神经根部，范围在0.5 cm以内的血管我们均认为可能成为是责任血管。当然因漂移因素存在，可能存在责任血管的误判，但因为采用同一个标准，两组出现误差机会均等。

3.2 全程减压术为什么不能提高治愈率

分析全程减压术为什么不能提高HFS治愈率，笔者考虑虽然面神经干有一些血管接触，但由于面神经干有完整的髓鞘组织包裹，即使有血管压迫、接触，也难以破坏髓鞘组织，因此很难造成神经纤维间的短路发生，而且神经干区神经相对比较游离，即使有血管压迫，神经干存在一定的活动度，从而也减轻了血管对神经的压迫强度。

3.2 术后并发症的对比

在常规减压术治疗HFS病例中出现了1例面肌瘫痪患者，面瘫在手术后立即发生，该患者手术时发现面神经被小脑前下动脉缠绕，分离较为困难，在面神经根部操作较多，经过4个月的恢复，面瘫症状消失，1例病人手术后出现耳鸣，经过1年治疗，病情稍好转，1例出现伤口脑脊液漏，经过加缝伤口愈合。全程减压术组出现了3例面肌瘫痪患者，其中2例为手术后立即发生，其中1例术中因有多根血管压迫，血管分离较困难，放置垫棉较多，经过各种神经恢复治疗，但面瘫症状改善轻微，另1例患者在手术时因为面神经根部及神经干部都有血管压迫，均要分离，垫离干部血管较困难，垫离血管后分支血管可疑有张力存在，此病例手术后也出现听力丧失，随诊发现该患者虽然手术后面瘫症状明显，但经过2月的神经恢复治疗，面瘫症状已经明显好转，但听力无任何恢复。1例患者出现迟发型面瘫，经过1月治疗治愈。1例病人出现耳鸣，考虑手术中的牵拉过度。全程减压术组共出现了5例手术后的并发症，其中2例发生在同一个患者。并发症例数占并发症总数的62.5%，而常规减压仅出现了3例并发症，并发症占并发症总数的37.5%，考虑到本研究的区别在于对面神经的处理不同，因此伤口脑脊液漏属于不相关的并发症，因此除去脑脊液漏后，这两组并发症的概率为2/45和5/46。所以，常规减压术组的并发症发生率(4.4%)似乎要低于全程减压术组(10.9%)。

虽然目前两组出现的并发症无统计学意义，但仅从MVD最常见的并发症上来看，全程减压术病例中的面瘫发生率为6.1%，要高于报道中的比率，而常规减压术中的面瘫发生率为2.0%，与报道中的面瘫发生比率相同［14］。究其原因，全程减压手术可能对面神经造成机械性刺激或损伤的机会要大于常规神经根部减压术，由于面神经全部位于位听神经的腹侧面，一般较难完全显露神经全长，如果强调全程减压术，就有可能增加位听神经及面神经的触碰，加之手术时间延长，血管牵动机会过度，容易造成微小动脉痉挛发生，加之手术过程中对神经周围滋养血管的损伤，均易导致神经组织的损伤。由于目前病例数量尚少，难以用统计学方法判断二者是否存在显著性差异，我们将在以后的研究中继续阐述两者并发症的相关性分析。

4 结论

①采用全程血管减压术治疗面肌痉挛和采用常规血管减压术治疗面肌痉挛的疗效并无明显差异，但全程减压术治疗面肌痉挛出现面瘫及听力障碍的机会较常规减压高;面肌痉挛的治疗是否必须行全程减压术值得进一步商榷;②采用常规减压术和全程减压术治疗面肌痉挛均可以获得较高的治愈率。

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