2型糖尿病患者血压昼夜节律变化与肾功能的相关性

沈 俊，杨 田，高学文，刘 星(宜昌市夷陵医院心内科，宜昌 443100;通讯作者，E-mail:hxlayt@163.com)

正常人的血压节律是昼高夜低的杓型血压，这种昼夜节律变化对适应机体活动，保护血管结构和功能十分重要［1］。既往研究认为，血压昼夜节律异常的高血压患者可能更容易发生动脉硬化、靶器官损害、心脑血管事件以及心血管死亡［2-4］，但2型糖尿病(T2DM)患者血压昼夜节律异常与早期肾功能的关系如何，未见报道。本文拟探讨T2DM患者血压昼夜节律与早期肾功能指标胱抑素C(CysC)及尿微量白蛋白(UMA)的相关性，以期为进一步研究早期糖尿病肾病(DN)的防治提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2013-10～2014-10在宜昌市夷陵医院门诊或住院，诊断为T2DM且血压正常的患者91例为研究对象。据夜间血压下降率分为反杓型组(夜间血压下降率＜0，n=27)，非杓型组(0≤夜间血压下降率＜10%，n=36)和杓型组(10%≤夜间血压下降率＜20%，n=28)。纳入标准:T2DM患者均符合2010版《中国2型糖尿病防治指南》［5］。排除标准:既往已诊高血压病并服用降压药物者、肾病、严重肝肾功能不全、免疫系统疾病及恶性肿瘤等患者。

1.2 方法

1.2.1 临床指标的测定 ①检测入选患者身高、体重，并计算出体质量指数(body mass index，BMI)。②入选患者禁食8 h次日清晨空腹采静脉血5 ml，采用日立公司7180S型全自动生化仪检测血清空腹血糖(FBG)、血尿素氮(BUN)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、Scr、CysC等指标，其中CysC试剂盒由上海科华生物工程股份有限公司提供。根据我院标准，CysC 正常值:0.54-1.25 mg/L。

1.2.2 UMA测定 动态血压测定当日留取晨间中段尿5 ml，采用放免法，试剂盒由中国原子能科学研究院提供。根据我院标准，尿白蛋白＜20 mg/L为正常，20 mg/L≤尿白蛋白＜200 mg/L为微量白蛋白尿，尿白蛋白≥200 mg/L为大量白蛋白尿。

1.2.3 血压监测 所有患者均行24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，采用德国MOBIL-O-GRAPH无创携带式血压监测仪，袖带固定在左上臂，设定白天(8∶00-22∶00)每15 min自动测量1次，夜间(22∶00-次日8∶00)每30 min自动测量1次，有效记录次数必须占总记录次数80%以上，否则需重新记录24 h，所测数据输入计算机自动分析，监测过程中保持上臂不动，监测期间可以从事正常活动。

血压昼夜节律:以夜间血压下降率表示，夜间血压下降率=［日间平均动脉压(dMAP)-夜间平均动脉压(nMAP)］/日间平均动脉压(dMAP)×100%，平均动脉压(MAP)=(SBP+2DBP)/3。根据夜间血压较日间血压下降的幅度，夜间血压下降率＜0为反杓型血压，0≤夜间血压下降率＜10%为非杓型血压，10%≤夜间血压下降率＜20%为杓型血压。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料

三组患者的一般情况，包括性别、年龄、病程、BMI、FBS、HbA1c、TG、TC、HDLC、LDLC 等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)，具有可比性。

表1 三组患者一般情况的比较(±s)Table 1 Com parison of baseline among three groups(±s)

表1 三组患者一般情况的比较(±s)Table 1 Com parison of baseline among three groups(±s)

组别 n 性别(男/女) 年龄(岁) 病程(年) BMI(kg/m2) FBS(mmol/L)反杓型组 27 15/12 65.11 ±13.16 6.46 ±9.38 24.47 ±3.63 8.02 ±2.97非杓型组 36 14/22 66.89 ±11.15 4.27 ±5.98 22.07 ±3.45 8.58 ±3.22杓型组 28 14/14 65.50 ±9.30 1.85 ±2.79 23.86 ±0.78 8.93 ±2.78 F 0.079 0.662 1.716 0.147 P 0.924 0.524 0.198 0.864组别 n HbA1c(%) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDLC(mmol/L)LDLC反杓型组 27 7.26 ±1.69 2.75 ±0.12 4.51 ±1.23 1.03 ±0.38 1.84 ±0.94非杓型组 36 7.77 ±1.66 1.33 ±0.72 4.30 ±0.87 1.12 ±0.32 2.04 ±0.76杓型组 38 7.80 ±1.52 1.52 ±0.70 4.53 ±0.50 1.15 ±0.19 2.27 ±0.48 F 0.312 1.972 0.187 0.284 0.437 P 0.734 0.158 0.830 0.755 0.650

2.2 肾功能指标

三组患者Scr、BUN比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。反杓型组和非杓型组Cys C、UMA均高于杓型组，差异均有统计学意义(P＜0.05);而反杓型组与非杓型组比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

表2 三组患者肾功能比较(±s)Table 2 Com parison of renal function among three groups(±s)

表2 三组患者肾功能比较(±s)Table 2 Com parison of renal function among three groups(±s)

与杓型组比较，*P＜0.05

组别 n Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) Cys C(mg/L) UMA(mmol/L)反杓型组 27 98.70 ±13.87 6.42 ±2.67 3.00 ±0.35* 118.34 ±8.77*非杓型组 36 96.58 ±29.26 6.74 ±2.18 2.15 ±0.53* 147.63 ±9.58*杓型组 28 88.28 ±25.23 5.40 ±2.32 0.96 ±0.29 55.98 ±9.29 F 0.188 0.933 0.456 0.718 P 0.830 0.405 0.034 0.004

3 讨论

DN是T2DM患者最常见的慢性并发症之一，DN早期时患者毫无知觉，以往临床常采用Scr、BUN等指标评价肾脏功能，但易受患者血糖、酮体等影响，灵敏度欠佳。研究证实，CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制剂的一种，其生成速度稳定，不受性别、年龄、饮食、炎症等因素的影响，CysC分子量小，可被肾小球自由滤过，且滤过后几乎全部在近曲小管被重吸收和降解，并且不被肾小管分泌，肾脏是清除循环中CysC 的唯一器官［6，7］，它较血清 BUN、Cr检测更敏感，因此，血清CysC水平是反映肾脏损伤的敏感指标，可作为肾功能早期损害的内源性指标［8，9］。

UMA是由肝脏分泌的一种中分子蛋白质，带负电荷，绝大多数不能透过滤过膜。UMA出现是反映肾脏结构与功能受损的早期敏感指标，在肾脏组织学或结构改变之前即可检出［10］。当肾小球轻度受损时，UMA即可明显升高，故可作为早期肾脏损伤的检测指标。

正常人24 h动态血压曲线呈“双峰一谷”，称之为杓型血压。人体血压昼夜节律调节的机制较为复杂，主要与交感神经活性、体力活动度、盐敏感性、年龄、种族、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、降压治疗以及动脉硬化等诸多因素相关［11］。

本组研究显示，对T2DM患者，在肾功能受损早期，CysC和UMA较临床常用指标Scr、BUN更灵敏，这与以往研究结果一致［12］。本研究进一步显示，对于CysC、UMA，反杓型组和非杓型组均高于杓型组，差异均有统计学意义(P＜0.05);而反杓型组与非杓型组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，这可能与夜间血压升高可使肾脏更长时间处于高压力负荷，导致肾小球和肾小管的结构和功能发生改变;也可能激活肾脏交感神经系统;促进肾动脉硬化，上述各因素共同作用可使肾脏受到损害，肾功能下降，故血压昼夜节律异常可能导致早期肾损害。

综上所述，在临床工作中，对未合并高血压的T2DM患者，控制血糖的同时，尽可能恢复正常血压昼夜节律，以延缓靶器官的损害。由于本研究样本量少，需待更大样本量进一步论证。

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