认知行为疗法对乳腺癌患者抑郁和生活质量的影响系统评价和Meta分析

王秋萍，章新琼，朱 宇，吕晓晴，王晓灿，罗 群，王维利

（安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230032）

【研究生园地·论著】

认知行为疗法对乳腺癌患者抑郁和生活质量的影响系统评价和Meta分析

王秋萍，章新琼，朱 宇，吕晓晴，王晓灿，罗 群，王维利

（安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230032）

目的系统评价认知行为疗法对改善乳腺癌患者抑郁症状、提高生活质量的效果。方法计算机检索PubMed、CBM、维普、万方和CNKI等数据库。收集关于认知行为疗法对改善乳腺癌患者抑郁症状，提高其生活质量的随机对照试验。检索时限均为建库至2014年12月31日。由2名研究者按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料并评价质量后，采用RevMan 5.3进行Meta分析。结果共纳入9个研究、867例患者。纳入文献的质量等级均为B级。以抑郁为结局指标的漏斗图提示存在发表偏倚。Meta分析结果显示：认知行为疗法组与常规护理组抑郁和生活质量改善的差异有统计学意义[MD=-1.22，95%CI（-1.44，-1.00），P＜0.00001]，[MD=-5.83，95%CI（-8.10，-3.56），P＜0.00001]；[SMD=1.42，95%CI（1.09，1.75），P＜0.00001]，[SMD=0.57，95%CI（0.23,0.92），P=0.001]；描述性结果显示：认知行为疗法能够改善乳腺癌患者的生活质量。结论认知行为疗法可以改善乳腺癌患者的抑郁，提高其生活质量。

乳腺癌；认知行为疗法；抑郁；生活质量；系统评价

乳腺癌是世界女性中最常见的恶性肿瘤[1-2]，自20世纪70年代以来，乳腺癌的发病率一直位居女性肿瘤的首位，并且有逐年上升和年轻化的倾向[3]。随着医疗水平的提高，乳腺癌早发现、早诊断技术的进步，以及放化疗等辅助治疗的不断完善，大多数早期乳腺癌患者可以达到长期生存的结果。但是癌症的长期存在会导致患者抑郁、疲乏[4-5]等问题的产生，进而引发躯体功能、满意度、社会交往的下降。伴随着生理、心理、精神功能的受损，患者的整个生活质量都会受到影响[6]。因此，需要探讨有效的措施改善乳腺癌患者的抑郁，提高其生活质量。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一种心理治疗方法，其认为不合理的认知和行为会影响情绪，并导致或加剧心理和生理问题[7]。认知行为疗法被认为可以改善乳腺癌患者抑郁、焦虑等不良心情和情绪，对乳腺癌的预后有促进作用[8]。但是目前的研究结论不一致，且未有包括国内外认知行为疗法干预乳腺癌患者抑郁和生活质量效果研究的系统评价。本研究旨在对这些研究进行系统评价，以期为认知行为疗法干预乳腺癌患者提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），是否使用分配隐藏和盲法不限。（2）研究对象的年龄在18周岁以上，病理学确诊为乳腺癌，其种族、国籍不限。（3）干预措施：干预组采用常规护理+认知行为疗法，对照组采用常规护理。认知行为疗法是1976年美国心理学家Beck提出的以认知治疗技术为基础，由认知理论和行为疗法相互吸纳、相互补充形成的系统的心理治疗方法[9]。认知行为疗法是一种结构化的、以问题为中心的治疗方法，涵盖了各种各样的干预措施，故很难给予单一、明确的定义。本次系统评价对认知行为疗法的内容定义如下：①研究对象将自己自身出现的症状能够和自己的不合理信念、想法以及行为相联系；②研究者对患者原本的认知或者推断进行评估；③采取独立于其他治疗措施的心理干预措施,如合理的情绪疗法、自我管理教育等。（4）结局指标：抑郁和生活质量。①抑郁：采用抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、症状自评量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）、贝克抑郁自评问卷（Beck Depression Inventory BDI）、汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、流行病学调查用抑郁自评量表（Center for Epidemiological Survey-depression Scale，CES-D）、综合性医院焦虑抑郁量表（the Hospital Anxiety and Depression scale，HADS）。②生活质量：采用SF-36简明健康状况调查表（Medical Outcomes Study Short-Form 36,SF-36）、生活质量核心问卷 （the Eortc Core Quality of Life Questionnaire，QLQ-C30）、诺丁汉健康调查问卷（Nottingham Health Profile，NHP）、韩国癌症患者生活质量量表（the QOL Scale for Korean Patients with Cancer）、癌症幸存者生活质量（Quality of Life-Cancer Survivors，QOL-CS）、癌症生活质量指数（the Quality of Life Index-Cancer Version，QOLI-CV、中国版乳腺癌治疗功能评估量表（the Chinese version of Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B）。

1.2 排除标准 （1）所有无对照试验、非随机对照试验、病例对照试验、自身对照试验；（2）研究对象的年龄未满18周岁；（3）重复发表的文献；（4）原始研究中结局指标模糊、差距大或者只报道子条目分数，无法进行数据合并、转换和使用；（5）原始的研究中样本数据交代不清或信息太少；（6）无法获取全文。

1.3 临床资料收集方法

1.3.1 来源数据库 计算机检索外文数据库PubMed和中文数据库CBM、中国科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库和中国学术期刊网全文数据库CNKI。

1.3.2 检索策略 英文检索词包括breast cancer、breast carcinoma、breast neoplasm、breast tumor、Cognitive Therapy、Behavior Therapy、CBT、depression、quality of life、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized 、randomly、trial；中文检索词包括乳腺癌、乳腺肿瘤、抑郁、生活质量、认知疗法、行为疗法、CBT、随机对照试验、随机分配、随机分组、临床对照试验。以PubMed为例，其具体检索策略见图1。

1.3.3 资料提取 由2名研究者采用互盲的形式单独对文献进行纳入和排除，然后交叉核对，意见不同时通过讨论或征求第三方意见解决。

1.3.4 偏倚状况分析 采用倒漏斗图检验是否存在发表偏倚。

1.4 文献质量评价 由2名评价员各自独立的根据Cochrane Handbook质量评价标准[10]的偏倚风险评估工具评价纳入研究的方法。从随机分组、分配隐藏、盲法、退出和失访、意向性分析、基线比较6个方面进行比较。按偏倚风险发生可能性大小分为ABC三级，完全满足以上6条质量标准，即发生偏倚风险最小，为A级；其中满足1条或1条以上的标准为部分满足即发生偏倚的可能性为中度，为B级；其中1条或1条以上的标准完全不满足即发生偏倚的可能性为高度，为C级[11]，此类文献将被排除。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3进行Meta分析。首先对研究间是否存在临床异质性进行判断，如存在临床异质性，则不进行Meta分析，反之则进入下一步的分析。通过卡方检验确定研究结果间是否存在统计学异质性，若P≥0.1，I2＜50%可认为多个同类研究、具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；若 P＜0.1，I2≥50%，但具有临床同质性时，则选择随机效应模型。若P＜0.1且无法判断异质性来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。对连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，采用均数差（MD）为效应分析统计量；如对相同变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量。

图1 PubMed检索策略

2 结果

2.1 纳入研究的特征与方法学质量评价 初检出相关文献1 565篇，经逐层筛选后，最终纳入9个研究[12-20]，分别来自中国[12-17]、韩国[18]、美国[19]、澳大利亚[20],认知行为疗法干预措施的持续时间4周～6个月共876例患者。文献筛选流程及结果见图2，纳入研究的特征和方法学质量见表1和表2。

图2 文献筛选流程及结果

表1 7篇被纳入的文献研究的基本特征

表2 7篇被纳入文献研究的方法学质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 抑郁情绪 7个研究[12-15、19-20]比较了2组乳腺癌患者的抑郁。7个研究[12-15、19-20]分别采用了抑郁自评量表、症状自评量表、贝克抑郁自评问卷、综合性医院焦虑抑郁量表（其中1个研究[14]中采用了抑郁自评量表和症状自评量表2个量表）评价患者的抑郁。因各研究采用不同的量表进行评价，按照不同量表进行亚组分析结果显示，2个研究[12，14]采用症状自评量表,各研究间无统计学异质性（P=0.28，I2=15%），故采用固定效应模型分析，结果显示认知行为疗法组抑郁的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[MD=-1.22，95%CI（-1.44,-1.00），P=0.0000]；3个研究[13-15]采用抑郁自评量表，各研究间无统计学异质性（P=0.61，I2=0%），故采用固定效应模型分析，结果显示认知行为疗法组抑郁的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[MD=-5.83，95%CI（-8.10，-3.56），P=＜0.0000]。1个研究[17]采用汉密顿抑郁量表显示认知行为疗法组抑郁与常规护理组比较，差异有统计学意义（P=0.0000），2个研究[19-20]分别采用贝克抑郁自评问卷和综合性医院焦虑抑郁量表，结果显示认知行为疗法组抑郁与常规护理组比较，差异无统计学意义（P=0.25，P=0.40）（图3）。

图3 2组使用不同量表测量抑郁情绪改善情况的Meta分析

2.2.2 生活质量 7个研究[12-13,15-19]比较了2组患者的生活质量，其中3个研究[12-13,15]报道了认知行为疗法对乳腺癌患者生活质量的影响，仅仅报道了调查表各子条目的数据,按照排除标准，上述3个研究数据无法合并，不能纳入Meta分析，但是其结局指标还包括抑郁，在上述抑郁的分析中已纳入Meta分析，所以未进行排除。因各研究采用不同的量表进行评价，故按量表进行亚组分析，但是仍存在较大的异质性。后按照干预后的时间进行亚组分析，采用SMD为效应分析统计量。干预后3个月以内，2个研究[16，18]间无统计学异质性（P=0.47，I2=0%），故采用固定效应模型分析，结果显示认知行为疗法组生活质量的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[SMD=1.42，95%CI（1.09，1.75），P＜0.00001]。干预后 3个月以外，2个研究[17，19]间不存在统计学异质性（P=0.69，I2=0%），故采用固定效应模型分析，结果显示认知行为疗法组生活质量的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[SMD=0.57，95%CI（0.23，0.92），P=0.001]（图4）。

图4 2组干预后不同时间生活质量改善情况比较

2.2.3 发表偏倚 本系统评价以抑郁作为结局指标的7篇文献观察发表偏倚，大部分研究集中于倒漏斗图中上部，呈不对称分布,存在一定发表偏倚（见图5）。

图5 以抑郁为结局指标的漏斗图

2.3 对生活质量未纳入Meta分析的研究结果分析上述有3个研究[12-13，15]的结局指标中抑郁和生活质量二者都包括，生活质量因为无总分未纳入Meta分析。其中解东[12]的研究表明，2组患者生活质量评分除社会功能差异无统计学意义以外（P＞0.05），其余各项评分差异均有统计学意义（P＜0.01）；杜丽娜[13]的研究显示，2组生活质量核心问卷中躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、疼痛、疲劳、恶心、呕吐、失眠、总的健康状况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；邓蓉[15]的研究结果显示：观察组的躯体功能、角色功能、认知功能、社会功能、情绪功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然上述研究中未能纳入Meta分析,但是从研究结果的分析中可以发现,认知行为疗法总体上可以提高乳腺癌患者的生活质量。

3 讨论

3.1 认知行为疗法可以改善乳腺癌患者的抑郁 将各项研究按不同问卷纳入亚组分析时，采用抑郁自评量表、症状自评量表评价抑郁时，认知行为疗法能改善乳腺癌患者的抑郁情绪。以往的常规的护理中护士会进行常规的健康教育，将可以做、不可以做、需要做的事情教给患者，将信息进行单向传递，未能深入探究患者自己本身认知或行为方面存在偏差的问题。认知行为疗法指导护士能够考虑患者存在的认知和行为偏差，患者能够自己认识自己，将原本错误的观念如“癌症是不可战胜的”、“得了这个病我毫无办法”的观念进行转换，患者从自我本身获得情绪上的缓解。

但是采用综合性医院焦虑抑郁量表、贝克抑郁自评问卷评价抑郁时，认知行为疗法并未显示其改善乳腺癌患者的抑郁效应。上述结果的差异可能原因：（1）不同问卷量化抑郁情绪的标准差异造成；（2）与其他纳入的研究进行比较，其他5个研究都是在住院期间进行干预，而Gaston-Johansson F[19]研究是在住院前2周对患者进行干预，另外Kissane D W的研究[20]最后一次评价时间为1年后，时间跨度相对较长。这些对研究人员提出思考,在评价抑郁时要注意量表的选择，考虑使用适宜的，准确持续反映患者抑郁情况变化的评估工具。干预时间的选择和结局指标的评价时间也应纳入考虑：住院前患者的情绪可能还没有明显显现，干预时间点可以考虑在患者住院期间；干预的时间跨度以及干预和评价时间之间的间隔不宜过长。

3.2 认知行为疗法可以提高乳腺癌患者的生活质量 将各项研究按干预后不同时间纳入亚组分析显示，乳腺癌患者生活质量得到提高。研究显示[21]认知行为疗法就是要通过矫正技术改变患者不合理的认知观念，认知矫正与行为矫正联系起来，努力在两者之间建立良性的循环，取代原来存在的恶性循环，从而使原来不良的症状减轻或消失。而症状减轻或消失对患者的生活质量方面有积极的影响[22]。另外患者行为的改变，不利的应对方式如屈服等不利于患者生活质量的提高,应引导患者培养应对疾病的有效方式[23]。上述研究中部分研究使用的生活质量量表没有总分使得Meta分析中纳入研究样本量偏少，因此对于研究对象的总体的生活质量改善情况需要进一步大样本验证。生活质量的测量工具往往不是单一测评某一方面,其内容包括生理、心理、社会功能等多方面。而在每个维度下还包括下属条目如饮食、睡眠、疼痛、担心等，虽然为Meta分析中生活质量的整体分析带来困扰，但也提示研究者在以后分析中可以将生活质量的内容进行具体细化分析。

3.3 局限性 （1）受语种局限，只检索了公开发表的中、英文文献；（2）本研究纳入的7篇文献中，都描述了“随机”二字，但是只有其中3篇研究描述了具体的随机方法“随机数字表法”或“计算机随机”。其中1篇错误地将患者的入院时间进行分组，其他均未显示具体的随机方法，其方法是否正确值得思考；（3）纳入文献均未报道分配隐藏，在盲法使用上，只有1篇外文文献进行了报道；（4）漏斗图的分析结果显示本 Meta分析存在发表偏倚。（5）由于评价抑郁和生活质量使用的量表种类较多，量表的计分方法使用的不一致，使得数据不能进行全部的合并分析，进一步分到亚组进行评价的文章数量较少。

综上所述，认知行为疗法在总体上可以改善乳腺癌患者的抑郁情绪并提高其生活质量。医护人员应根据患者的不同情况做出在何时、采取多长时间、用何种评估工具进行评价的方案决策，并制定实施计划。认知行为疗法的干预得出的结论、差异性有待进一步的实证研究。因此仍需更多大样本多中心的RCT，以得到更加严谨有效的研究结果，证明认知行为疗法对改善乳腺癌患者抑郁情绪和生活质量的有效性。

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Influence of Cognitive Behavioral Therapy on Depression and Quality of Life in Patients with Breast Cancer:A Systematic Review and Meta-analysis

WANG Qiu-ping,ZHANG Xin-qiong,ZHU Yu,LV Xiao-qing,WANG Xiao-can,LUO Qun,WANG Wei-li
(School of Nursing,Anhui Medical University,HeFei 230032,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of cognitive behavioral therapy on improving depression and quality of life on patients with breast cancer.MethodsWe searched PubMed,CBM,Wanfang Data,VIP and CNKI to collect randomized controlled trials(RCTs)on improving depression and the quality of life in patients with breast cancer from the establishment of these databases to Dec.30th,2014.Two reviewers screened literature independently according to the inclusion and exclusion criteria,extracted data,and assessed methodol-ogical quality.Meta-analysis was conducted by RevMan 5.2.ResultsTen RCTs involving 894 patients were idenified and the quality level of the literatures was grade B.The funnel plot taking despression as outcome indicator showed asymmetry,indicating that there was publication bias.Meta-analysis indicated that cognitive behavioral therapy significantly improved depression[MD=-1.22,95%CI（-1.44,-1.00）,P＜0.00001],[MD=-5.83,95%CI（-8.10,-3.56）,P＜0.00001];[SMD=1.42,95%CI（1.09,1.75）,P＜0.00001]，[SMD=0.57,95%CI（0.23,0.92）,P=0.001]and descriptive result showed that cognitive behavioral therapy had the effect on improving the quality of life of patients with breast cancer on the overall.ConclusionCognitive behavioral therapy can reduce depression and improve the quality of life of patients with breast cancer.

breast cancer;cognitive behavioral therapy;depression;quality of life;systematic review;meta-analysis

R473.73；R395.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.001

2015-04-27

安徽省第二批科技计划项目资助（1303063025）；安徽高校省级自然科学基金项目（KJ2012Z195）

王秋萍（1991-），女，安徽天长人，本科学历，硕士研究生在读。

章新琼（1964-），女，安徽合肥人，硕士，副教授，硕士研究生导师。

方玉桂]